◄ Otizm
Otizm, yaşamın erken dönemlerinde başlayan ve yaşam boyu süren; sosyal ilişkiler, iletişim, davranış ve bilişsel gelişimde gecikmeye neden olan nörobiyolojik kökenli bir bozukluktur. Beynin işlevlerinde biyolojik ve organik bir bozulma vardır. Ortaya çıkan sendromun şiddeti ve problem davranışların bir araya gelme şekli her çocukta farklı olmakla birlikte özellikle sorun yaşanan belli alanlar şunlardır :
Sosyal Etkileşim (Toplumsal İlişkilerin Gelişiminde Bozukluk)
Sosyal etkileşimde bozulmaların en yaygın tipinde bireyler diğer insanlar yokmuş gibi davranabilir; az göz teması kurabilir veya hiç kurmayabilir; kendileriyle konuşulduğunda yanıt vermeyebilir; aşırı neşe, kızgınlık veya sıkıntı haricinde boş bir yüz ifadesine sahip olabilir; kendi dünyalarında yaşıyormuş gibi görünebilirler.
Sosyal İletişim (Sözel ve Sözel Olmayan İletişimde Bozukluk)
Araştırmalar, otistik tanısı konmuş çocukların yaklaşık yarısının yaşamları boyunca sessiz kaldıklarını göstermiştir. Bazı otizmli bebeklerde yaşamın ilk 6 ayında badıldama (baba gibi sesler çıkarma) olur, fakat sonra kesilir. İşaret diliyle veya özgün elektronik aletlerle iletişim kuran fakat hiç konuşmayan örnekler de vardır. Dil gelişimi 58 yaşına kadar gecikebilir. Tanı koymada konuşmanın gecikmesi veya yokluğu önemli bir işarettir. Çok iyi dil kullanımı olan olgular da mevcuttur. Konuşan otistik bireyler dili olağandışı tarzlarda kullanırlar. Konuşmada yaygın olarak, kelimelerin tekrarlanması (ekolali), senben zamirlerinin karıştırılması ve soru cümlelerinin uygunsuz kullanımı (örneğin “acıktım” yerine “acıktın mı” ifadesi), bağlaçları kullanmama, gerekenden detaylı anlatımlar ve sorulara kitap alıntılarına benzer uzun yanıtlar verme gibi durumlara rastlanır.
Konuşulanı anlama alanında ise özellikle birden fazla isim söz konusuysa kişi bunları karıştırabilir; ses benzerliği olan sözcükleri ayırt etmede, mecaz kullanımları ve esprileri anlamada güçlükler yaşayabilir.
Otizmli bireyler konuşmanın tarzıyla ilgili sorunlar da yaşarlar. Ses yüksekliğini, tonunu ve seslerdeki vurguları mevcut duruma uygun olarak ayarlayamama, kontrol edememe bu sorunlar arasında sayılabilir. Sözel olmayan iletişimi, yani iletişim sırasında kullanılan göz, kol ve el hareketleri gibi tüm mimik ve jestleri anlamada, dolayısıyla kullanmada güçlük çekerler.
Düşlem İmajinasyon (Oyun Kurma, Tasarlama ve Sembolik Oyun da Dahil Olmak Üzere Hayal Gücünden Yoksunluk.) :
Otizmde oyun oynama veya oyun kurma becerilerinde sorun görülür. Çocuk oyuncak bir kamyonu amacına uygun kullanacağına, tekerleğini çevirip durabilir. Bazı otistikler oyunları sadece belli kalıp ve sırayla oynamada ısrarcılardır. Dikkat edildiğinde bu sıraların tekrardan ibaret olduğu gözlenir. Yaratıcı oyun yetenekleri yoktur.
Tekrarlayıcı stereotipik aktiviteler (takıntılı, tekrarlayıcı davranışlar), ilgi alanının kısıtlılığı ve darlığı, otizmi belirleyen diğer durumlardır. Farklı yüzeyleri koklama, tatma, yüzeylere dokunma veya vurma; çamaşır makinesi sesi gibi mekanik gürültüleri dinleme; ışığı açıp kapama; objeleri çevirme; kafa vurma; sıralı karmaşık vücut hareketleri; cansız cisimleri belli bir hat üzerine yerleştirme; yatma alışkanlıklarında katı bir düzen; yemek masasında hep aynı yere oturma; yaprak ve zincir gibi nesnelere bağlanarak bunları sürekli yanında taşıma gibi örnekler verilebilir.
Otistik Çocukların Davranış Problemleri
Otistik çocuklarda görülen problem davranışlar, çocuğun bebeklik döneminden çıkmasıyla belirginleşir. Bunlar temel olarak dört başlık altında incelenebilir:
Öfke Nöbetleri : Genellikle 25 yaş döneminde belirginleşir. Bu dönemde konuşma çok az ya da hiç olmadığından, çocuk isteklerini sözel olarak ifade edemez. Buna bağlı olarak çoğu otistik çocukta öfke nöbeti olarak adlandırılan tekmeleme, ağlama, bağırma, kendini yere atma gibi davranışlar ortaya çıkmaktadır.
Çevreye Zarar Veren Davranışlar : Dışarıda çığlık atma, evdeki eşyalara zarar verme gibi davranışlar görülebilir.
Kendine Zarar Veren Davranışlar : Bu davranışlar genellikle çocuğun kızdığı, endişelendiği ya da başarısız olduğu zamanlarda ortaya çıkmaktadır. Bunlara örnek olarak saçlarını çekme, yüzünü tırmalama, ellerini ısırma; ileri derecede ise başını duvara ya da yere vurma, ellerini kanatacak derecede ısırma gibi davranışlar gösterilebilir.
Stereotip Vücut Hareketleri (Aynı Şekilde Tekrarlanan Hareket Dizisi) :
Duyumsal Uyarım : İlerigeri sallanma, kendi ekseni etrafında dönme.
Görsel Uyarım : Parmaklarını gözlerinin önünde hareket ettirme, parmaklar ile havada şekiller oluşturma.
Dokunsal Uyarım : Elin ritmik hareketler ile kulak, el gibi diğer vücut parçalarına vurulması.
İşitsel Uyarım : Aynı ezgiyi üst üste saatlerce mırıldanma.
Otizme Genel Bir Bakış
Dr.Barış KORKMAZ
Otizm, değişik etiyolojilere bağlı olarak, beyinde aynı fonksiyonel nöroanatomik sistemde nörobiyolojik bir bozukluğa neden olarak, iletişim ve sembolik oyun etkinliği alanlarında ciddi sorunlar ve stereotipilerle karakterize, davranışsal olarak tanımlanan bir sendromdur. Otizm, ilk kez 1943’de ABD’li çocuk psikiyatristi Leo Kanner ve ondan bağımsız olarak 1944’de Viyana’lı çocuk hekimi Hans Asperger tarafından tanımlanmış bir çocukluk çağı hastalığı olup, başlıca 3 temel alanda sorunlarla karşımıza çıkar:
1. Toplumsallaşma sürecinin gelişiminde anormallik, sapma ve bunun sonucunda toplumsal ilişkilerde, bu ilişkilerin karşılıklılığında nitel bozukluk.
2. Sözel ve sözel olmayan iletişimde bozukluk; oyun etkinliği ve hayal gücünde yoksulluk.
3. Takıntılı, tekrarlayıcı davranışlar, ilgi alanının kısıtlılığı ve darlığı.
Otistik çocuklardaki beyin disfonksiyonu, klinik ve temel bilimlerde sağlanan teknolojik gelişmeler ve bilimsel yöntemle gerçekleştirilen klinik bilgi birikimi ile gösterilmektedir. Otizme yol açan pek çok genetik ve nörolojik hastalığın incelenmesinin yanısıra, otistiklerde yapılan fonksiyonel beyin görüntülemesi, nörofizyoloji, nöropsikoloji ve biyokimyasal araştırmalarla toplanan pek çok veriye dayanarak otizme özgü davranışların tek bir nedeni olmadığı anlaşılmıştır. Muhtemelen otizm, farklı nedenlerle ortaya çıkan ve farklı seyir gösteren değişik alt gruplar içermektedir.
Otizmin nörobiyolojik temellerinin araştırılması, otistik belirtilere yol açan nörofonksiyonel mekanizmaların ve bozukluğun psikolojik doğasının da iyi anlaşılmasına yol açacaktır. Ayrıca, hem prenatal tanı hem de farmakolojik tedavisi açısından yeni olanaklar sunacaktır.
Otizmin nörobiyolojik temelleri
I. Nörogenetik temeller: Otizmin genetik bir temeli olduğuna işaret eden ilk bulgulardan biri, erkeklerde kızlara oranla 34 kez daha sık görülmesi olmuştur. Bu oran farklılığının, zekası iyi durumda olan otistiklerde daha belirgin olduğu dikkati çekmiştir.
Genetik araştırmalar açısından özel önem taşıyan ikiz otistiklerde yapılan değişik çalışmalara göre, tek yumurta ikizlerinden birinin otistik olması halinde ötekinin otistik olma şansı % 3695 arasında bulunmuştur (bu oran farklılığı araştırmacıların, izledikleri yönteme göre değişmektedir). Çift yumurta ikizlerinde bu oran ani bir düşüş göstermiş ve otizmin görülme sıklığı % 023 olmuştur. Bu sonuçlar iki farklı doğrultuda yorumlanmıştır: Tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine oranla görülme yüzdesinin belirgin olarak yüksek olması, otizmin genetik bir hastalık olduğu lehine yorumlanmıştır. Ancak öte yandan, genetik bir hastalıkta tek yumurta ikizlerinden biri hastaysa ötekinin de daima hasta olması beklendiğinden ve otistiklerde bu durum görülmediğinden çevresel etkenlerin de otizmde önemli bir rolü olduğu anlaşılmıştır.
Otizme neden olan ya da otistik belirtilerle seyreden pek çok hastalık vardır ve bunlar içinde genetik bozukluklar ilk sırada yer alır. Özellikle tipik cilt lezyonları ve epilepsi ile seyreden tuberoz skleroz (TS) dikkati çekmiştir. TS’li çocukların % 44’ünde otistik belirtiler mevcuttur; tüm otistik çocukların ise % 510’u TS tanısı alır. Otizmle ilgili diğer önemli bir hastalık olan frajil X hastalığında çocukların % 1221’i otistik bulunmuştur. Otistiklerde frajil X hastalığının görülme olasılığı ise % 4 civarındadır. Son yıllarda otizmin genetik temeli üzerine olan çalışmalar otizmin çokfaktörlü çokgenli bir hastalık olduğunu düşündürmektedir. Genetik bir bozukluğun ifadesi olarak otizmin hemen her kromozomla ilişkisi gösterilmiştir, ancak otizme tutarlı bir şekilde kesin olarak neden olduğu belirlenmiş tek bir gen henüz saptanmamıştır. Otizmle ilişkili olduğu sanılan başlıca genler 15., 13., 6. ve 7. kromozom üstünde yer almaktadır. Ancak, tek başına bu genlerin etkili olmadığı, yani birden fazla genin bazı çevresel faktörlerle bir araya gelmesi ile otizmin ortaya çıktığı düşünülmektedir.
İnsan Genom Projesine göre, otizmden sorumlu en az 5 gen vardır (hatta 10 gen bile olabilir) ve otizmin bütün özellikleri ve şiddeti ile belirmesi için bu 5 genin hepsinin (veya esas birkaç genin) de bozuk olması gerekir. Aksi takdirde, daha atipik, yani belirtilerin bir kısmının olmadığı ya da şiddetinin az olduğu otizm formları açığa çıkar. Uzmanlar, 15. kromozomun uzun kolu üzerindeki sentromere yakın bir alanda bir genin otizme neden olduğunu düşünmektedir. Özellikle bu bölgedeki uzun duplikasyonların (çiftleşmelerin) otizm için % 50 risk oluşturduğunu öne sürmektedirler. Bu riskin yine anneden gelen genlerle arttığı iddia edilmektedir. Ayrıca, bu bölgenin beyinde yaygın olarak var olan GABA (nörotransmitter) ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir. GABA, anksiyete ve epilepsi ile ilgili bir maddedir ve bilindiği gibi epilepsi, otizmde sık görülmektedir ve otizmle ilişkili bir hastalıktır. Yine aynı araştırmacılar, otizmle ilgili olduğu düşünülen bir başka kimyasal madde olan serotoninin, hücre içinde taşınması ile ilgili bir maddenin sentezi ile ilgili genlerde de hata bulmuşlardır. X kromozomu üzerinde GRPR (gastrin releasing peptide receptor) adlı bir gen, hem sindirim sistemi hormonlarını düzenlemekte hem de erken dönemde beyin gelişimini etkilemektedir. Bu genin de otizmde etkili olduğu sanılmaktadır. Yine otistik çocuğu olan ailelerden alınan kan örneklerinde ailevi yüksek serotonin düzeyinin saptanmış olması da genetik nedenlere başka bir kanıt olmuştur.
Son zamanlarda zihinsel yetilerin genetik temeline ilişkin bulgular artmaktandır. Bunlardan biri 7. kromozom üzerinde konuşma yeteneği ile ilgili bir gendir. SPCH adı verilen bu genin bozukluğu, konuşma bozukluğuna yol açmaktadır ve bu bozukluk soy boyunca sürmektedir. Otizmin başlıca bulguları arasında dil sorunlarının olduğu düşünülürse, otizmde 7. kromozomun özel bir önem taşıdığı düşünülebilir.
Otizmle ilgili genlerin bulunması, çok önceden anne ve babanın genlerini araştırarak otizm riskinin belirlenmesine veya daha sonra intrauterin erken tanı ile gerekirse medikal abortusa olanak tanıyacaktır. Ayrıca, saptanan genler yolu ile beynin hangi bölgesinde hangi proteinlerde bozukluk olduğu anlaşılabilecek ve bu doğrultuda hastalığın gelişimini önleyen veya durduran ilaçların yapılması söz konusu olacaktır. Otizm üzerine yapılan genetik çalışmaların bir sonuca varması yakındır; araştırmacılar birden fazla otistiğin olduğu 750 aileyi genetik açıdan incelediklerinde sonuca varacaklarını ümit etmektedirler.
Otizmde hastalandırıcı genin anne tarafından taşındığı, kız çocuklarının da bu geni taşıdığı, ama hastalananların erkek çocukları olduğu düşünülmüştür. Bunun nedeni de, erkeklerde bir tek, kadınlarda iki adet X kromozomu olması ve hastalığın X kromozomu üzerinden taşınması olmuştur. Bu görüşe göre, kadındaki ikinci sağlam X kromozomu hastalığın belirtilerinin açığa çıkmasını engellemektedir. Ancak, bu kadar basit bir çözüm otizmin genetik temellerini anlamak için yeterli değildir. Bu nedenle, araştırmacılar X kromozomu üzerinde de durmaktadır. Bu hastalığın erkek çocuklarında daha sık görülmesi, dikkatleri giderek Y kromozomu üzerine de toplamaktadır. Otizmin geçiş şekli üzerine çeşitli araştırmalar sürmektedir.
Otistik çocuğu olan ailenin ikinci bir otistik çocuk sahip olma riski, ortalama % 5 olup normal riske kıyasla 100200 kat artmış bir otizm riskini ifade eder. Herhangi bir sağlıklı çiftin ilk çocuğunun herhangi bir nedenden kaynaklanan bedensel ya da zihinsel özürlü çocuk doğurma riskinin % 2 (yani 50’de 1’dir) olduğu düşünülürse, bu oran o denli büyük bir risk değildir. Ayrıca, yukarıda otizm için söz edilen % 5 içinde otizmin oldukça hafif formları da yer alır. Bu nedenle, ailenin bu konuyu tanıyı koyan hekimle, daha iyisi bir genetik danışmanla uzun uzun tartışması yerinde olacaktır. Çünkü, bu risk bazı durumlarda göze alınabilir, bazı durumlarda alınmayabilir. Nihai karar ve sorumluluk aileye ait olacaktır. Çünkü, otizmin ilişkili olduğu bazı genetik hastalıklar dışında annebabadan çocuğa genetik olarak nasıl geçtiği bilinmemektedir. Bu nedenle, bu konuda kesin bilgi verilmesi halen olanaksızdır.
Otistik bir çocuğun akrabalarında otizm veya benzeri durumlarla karşılaşma olasılığı vardır. Örneğin, otistik bir çocuğun ailesinde % 70 oranında konuşma gecikmesi olmak üzere, değişik gelişimsel sorunların sıklığı dikkati çekmektedir. Bu nedenle, aşağıdaki hastalık ve durumların uzak veya yakın akrabalar arasında araştırılması gerekir:
Geç konuşan
Geç yürüyen
Mental retarde
Epilepsi
Psikiyatrik tedavi gören (şizofreni, depresyon, sıkıntı, obsesif kompulsif nöroz, vb.)
Tikleri olan (Gilles de la Tourette sendromu)
Zekası iyi olduğu halde okul başarısı düşük olan
Okuma yazmayı geç öğrenen
Takıntılıevhamlı davranışları olan
Başkalarına yaşamı zorlaştıracak ölçüde titizliği olan
Aşırı içe düşkünlük
Yeme sorunu olan
Herhangi bir genetik hastalığı olan
Üstün yetenekli
Otizmin genetik geçişi üzerine bilinenler sınırlıdır. Otizmden sorumlu genler vücudumuzda var olup, normal kişilerde sessiz kalan ve bilinmeyen nedenlerle otistiklerde harekete geçen genler olabilir. Bir başka görüşe göre, doğrudan otizme özgü bir gen yoktur. Söz konusu olan birbiriyle ilgili, otizmin de içinde yer aldığı bir dizi gelişimsel soruna yol açabilen genler topluluğu vardır. Bir dizi genetik ve çevresel etkenin altında, bir çocukta otizm tablosu görülürken, aynı genleri paylaşan akrabalarında konuşma gecikmesi, okuma yazma sorunu, içe dönüklük, tikler vb. gibi daha hafif sayılabilecek sorunlara neden olmaktadır. Bazı ailelerde birden fazla otistik çocuğun olması veya ailede depresyon, obsesif kompulsif nöroz, Gilles de la Tourette sendromu, zeka geriliği, konuşma sorunu, davranış sorunu veya öğrenme bozukluğu olan kişilerin olması otizmin yaygın genetik bir temelde açığa çıktığını düşündürmüştür. Bazı araştırmacılar buna dayanarak otizmde daha geniş bir fenotipten söz etmişlerdir.
Otistik bir çocukla, otistik olmayan ancak geniş fenotip içinde yer alan kardeşleri arasında IQ, sözel yeti ve otizmin temel bulguları açısından bir benzerlik bulunamamış, ritüel, tekrarlayıcı oyun, ifadede sosyal bozukluk, yüzde duyguları anlama sorunu açısından benzerlik saptanmıştır. Otistiklerin anne babalarında bozuk planlama yetisi, dikkat fleksibilitesinde azlık saptanmıştır. Otistiklerin 1. derece akrabalarında yüksek sözel IQ ve VIQ lehine VIQ/PIQ uyuşmazlığı saptanmıştır. Etkilenen kardeşlerde ise düşük IQ, düşük okumayazma yeteneği görülmüştür.
II. Çevresel (genetik olmayan) temeller: Otizmin sadece genetik nedenlere bağlı olmayıp, çevresel nedenlerin de etkili olduğu sanılmaktadır. Çünkü, birbirine genetik olarak tıpatıp benzeyen ikizlerde otistik olma olaslığı % 70 bile değildir. Genetik açıdan birbirine tıpatıp benzeyen tek yumurta ikizlerinden biri otistik olurken, diğeri normal veya normal sınırlar içinde olmaktadır. Bağışıklık sistemlerindeki bozukluklar da virüsler gibi çevresel etkenlerin etkili olabileceğini düşündürmektedir. Örneğin, geçirilen bir ensefalit sonrasında otizmin geliştiği bilinmektedir. Çevresel faktörler içinde, intrauterin kan akımı değişiklikleri ve kan biyokimyası, kullanılan ilaçlar, radyasyon vb. yer almaktadır.
Ayrıca, otistik çocukların gebelik ve doğum öykülerinde komplikasyonlar vardır. Son zamanlarda ksenobiyotik etkilerden söz edilmekte ve otistiklerin kanında karaciğere yönelik incelemeler, toksik madde etkilerine maruz kaldıklarını göstermektedir. Bu toksinlerin yetersiz bağışıklık sistemine bağlı olduğu düşünülmektedir. Son zamanlarda otistiklerde çeşitli immünolojik sistem bozuklukları saptanmakta, bazı patojenlerin, örneğin aşı, gıda vb. rol oynadığı iddia edilmektedir.
Bunlara dayanarak, otizmin sadece saf genetik bir bozukluk olmayıp organizmaçevre etkileşimine bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu düşünceye dayanak olan başlıca kanıtlar, bağışıklık sistemi ile ilgili çalışmalardan gelmektedir. Otistik çocukların sık sık ateşli hastalıklara yakalandıkları ve bağışıklık sistemlerinde bozukluk olduğu bilinir. 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yer alan bir gen, C4B adı verilen bir proteinin sentezini sağlamaktadır ve bu madde, özellikle virüslere karşı etkili olan bir sistemin temel parçasıdır. Otistiklerde C4B protein konsantrasyonunda azalma saptanmıştır. Buna dayanarak, bağışıklık sistemi bozuk, direnci düşük olan çocuklarda bir virüsün, beyinde etkili olduğu, ya doğrudan ya da otoimmün mekanizma ile otizme yol açtığı öne sürülmüştür. Ancak, otistiklerde C4B geninin hiçbir işe yaramayan anormal formlarına sıkça rastlanmaktadır. Araştırmacılar, bağışıklık sistemini ilgilendiren başka bozukluklar saptamaktadırlar ve bunların otizmle mi yoksa otizmin bazı belirtileriyle (örn, tekrarlayıcı hareketler) mi ilişkili olduğu sorusuna yanıt aramaktadırlar.
Sonradan oluşan beyin hasarına bağlı olduğu apaçık bilinen otistik tablolar, örneğin hipoksikiskemik ansefalopati, herpes simpleks ensefaliti, intrauterin rubella infeksiyonu da genetikdışı etkenleri düşündürmektedir. Ancak hiçbir hastalık otizmle tutarlı, kesin bir ilişki içinde değildir.
Doğum anındaki sorunlarla otizmin ilişkisi: Şimdiye kadar yapılan çalışmalara göre, doğum anında yaşanan sorunlarla (örn, kordon dolanması, makat gelişi vb) otizm arasında anlamlı bir ilişki saptamamıştır. Elbette örneğin, ağır hipoksiiskemi sonucu belli beyin bölgelerinin hasar görmesiyle otizm ortaya çıkabilir. Bugün geçerli olan görüşe göre, doğuştan otizme genetik olarak yatkınlığı olan çocukların doğum sırasında sorun yaşama olasılığının da daha yüksek olduğu ve bu sorunların beyinleri üzerinde daha kalıcı bir etki yaptığı şeklindedir. Bir diğer varsayıma göre, ailevi yatkınlığın ve genetik yüklülüğün olmadığı ender durumlarda, doğum öncesi veya doğum sırasında yaşanan elverişsiz olaylar, otizmin oluşmasını kolaylaştırmaktadır.
Doğum öncesi sorunlarla ilişkisi: Özellikle intrauterin rubella infeksiyonu ağır otizme yol açabilir. Gebelik sırasında kullanılan talidomid’e bağlı olarak değişik parmak ve organ anomalileri ile doğan çocuklarda sonraları yüksek oranda otizmin de geliştiği saptanmıştır. Bu çocuklarda talidomidin 2024. gebelik haftasında bu tip bir etkiye yol açtığı ve özellikle beyin sapı gelişimi üzerinde olumsuz etkisi olduğu anlaşılmıştır. Sonuç olarak, çok hafif ya da gizli (latent) otizmin uygun olmayan çevresel koşullarda açık hale geldiği iddia edilebilir. Ayrıca, konjenital körlük, konjenital sağırlık ve ağır psikososyal koşullarda otistik belirtilerin oluşmasının kolaylaşacağı da unutulmamalıdır.
III. Nöroanatomik veriler: Nöropatolojik araştırmalar, ölen otistiklerin beyinlerinde yapılan patolojik incelemelere dayanmaktadır. Ancak, bu tip bir inceleme için gerekli beyin materyali henüz yeterli sayıda sağlanamamaktadır. Buna göre otizm, beynin pekçok bölgesi ile ilişkili olarak ortaya çıkar. Serebellum, frontal lob, limbik sistem (özellikle amigdala, hippokampus, singulat girus), pariyetal lob, beyin sapı otizmde anormallikler saptanan başlıca beyin yapılarıdır.
Bazı araştırmacılar, otistik çocukların beyninin daha ağır ve büyük olduğunu (megalensefali) bildirmiş, bazıları da bunu doğrulamamıştır. Saptanan megalensefali, normal bir hücre ölümü olan apoptozun otistik çocukların beyninde gerçekleşmemiş olmaması ile açıklanmıştır.
Az sayıda yapılan otopsi (35 olgu) incelemesinde, serebellum ve limbik sistemde incelikli sorunlar saptanmıştır. Limbik sistemde azalmış (nöron) hücre boyutu ve artmış hücre yoğunluğu bulunmuştur. Limbik sistemde de nöronlarda küçülme, sayıca çok artıp, aşırı dallanma söz konusudur. Hippokampusta CA1 ve CA4 piramidal hücrelerinde azalmış kompleksite ve dendritik dallanmada azalma saptanmıştır. Bu bulgular, henüz gelişmesini tamamlamamış bir beyni göstermektedir. Serebellumda tüm hemisferler boyunca Purkinje hücreleri ve granül hücrelerde belirgin bir azalma saptanmıştır. Ancak, gliozisin olmaması lezyonun inflamatuar veya anoksik bir nedenden çok, disgenetik bir sürece bağlı olarak önceden ortaya çıktığını düşündürmüştür. Bu olgularda anterior lob ve vermiş geniş ölçüde korunmuş, hücre kaybı en fazla posterior inferior neoserebellar korteks ve komşu arçiserebellar kortekste izlenmiştir. Perinatal ya da postnatal Purkinje hücre kaybına bağlı olarak inferior oliver çekirdekte atrofi görülmemesi, otizmin 30. gestasyonel haftadan (Purkinje hücrelerinin oluştuğu dönem) önce ortaya çıktığını göstermiştir. Ayrıca, derin serebellar çekirdeklerde ve inferior oliver çekirdekte görülen hipertrofiye olmuş hücreler nonfonksiyonel fetal bir devrenin sağlam kaldığını göstermiş, ancak yaşla birlikte erişkin dönemde bu devrenin de kaybolarak derin serebellar çekirdeklerde ve inferior oliver çekirdekte hücre sayısı ve boyutunda azalmaya yol açması, otizmin ilerleyici bir hastalık olduğu düşüncesini de doğurmuştur.
IV.Nörogörüntüleme: MRG (manyetik rezonans görüntüleme), 1980 yılından beri kullanılmaktadır. Bilgisayarlı beyin tomografisinin (BT) otizm araştırmalarında pek yeri yoktur. Kraniyal MRG, beyin içindeki hücrelerin manyetik sinyal oluşturma özelliklerinden yararlanılarak gerçekleştirilir. Son zamanlarda fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) yöntemiyle, örneğin düşünme anında beyindeki kan akımı değişikliklerine dayanarak hangi beyin bölgelerinin etkin hale geldiği saptanmaktadır. Bu teknikle, korteksin çeşitli kısımlarının, frontal lobda bazı yapıların tutulduğu gösterilmiştir. Özel bir testle uyarılan zihinsel bir etkinliğin, otistiklerde normallerdekinden biraz daha farklı bir beyin bölgesinde gerçekleştiği bu teknikle gösterilmiştir.
Başka araştırıcılar, telaffuz bozukluğu olanlar ile olmayan otistikleri iki gruba ayırarak, fMRG tekniği ile otizmin alt gruplarını ayırt etmeye çalışmıştır. Bir başkası, bu çocuklarda insan yüzünü tanıma ve ayırt etmede sorun olduğunu düşünerek, bu varsayıma uygun deney düzeneği geliştirmiştir. Otistiklere insan yüzü içeren fotoğraflar gösterildiğinde beyinlerinde insan tanıyan bölgelerin aktif hale gelmediğini, bunun yerine eşyanesne tanıyan bölgelerin faaliyete geçtiğini göstermişlerdir.
Kısaca PET diye bilinen pozitron emiyon tomografisi adlı yöntemle, otizmde beyindeki biyokimyasal değişiklikler incelenmiştir. Bu teknikle 214 yaş arası otistiklerde yapılan incelemeler sonucu, otistik çocukların belli beyin bölgelerinde serotonin sentezinde bozukluk saptanmıştır. Özellikle dış dünyadan gelen uyarıların incelikli analiz yapıldığı yollar ve bölgelerde anormallikler saptanmış, bu da otistik çocuklarda görülen duyu (işitme, görme, dokunma, tat alma, dokunma, ağrı hissetme vb.) anormallikleri ile ilişkilendirilmiştir.
Son yıllarda gelişmiş görüntüleme teknikleri ile pek çok çalışma yapılmıştır. Patolojik incelemelerde serebellumda bulgular saptanması, görüntüleme yöntemleri ile bu bölgenin daha yakından incelenmesine neden olmuştur. Özellikle vermis bölgesinde atrofi ve hipertrofi saptanmıştır. Ayrıca MRG ile, artmış beyin hacmi görüntüleme ile de saptanmış ve frontal lobda ve korpus kallosumda yapısal lezyonlar gösterilmiş, bu bulgulara karşıt yayınlar yapılmıştır. Biri otistik, diğeri normal olan ikiz kardeşlerde MRG ile yapılan incelemede, otistik olanda kardeşine göre küçük kaudat, amigdala, hipokampus, küçük serebellar vermal lobül VIVIII bulunmuştur. Sağlıklı kontrollere göre, her ikisinde de küçük superior temporal girus ve frontal lob saptanmıştır. Bu bulgulardan ikincisi otizme genel yatkınlığa özgü, diğeri de otizmin kendisine özgü görüntüleme bulguları olarak değerlendirilmiştir.
Zihin kuramı hikayelerinde, normallere kıyasla PET’de sol medyal prefrontal korteks (Brodman alanı 89) yerine komşu medial prefrontal korteksin (Brodman alanı 910) aktive olduğu gösterilmiştir. Yüksek zekalı otistiklerde sol frontal ve temporal bölgelerde zihin kuramı testleri sırasında aktivasyon görülmüştür. Ayrıca, otistiklerde beyin bölgeleri ve hemisferler arası metabolik dengesizlik ve kan akımı dengesizliği izlenmiştir. Otistiklerde beyin kan akımında frontal perfüzyon azlığı saptanmıştır. Bu da frontal korteksin matürasyonunda gecikme ile ilişkili bulunmuştur.
Görüntüleme ve patoloji bulgularının anlamı : Limbik sistemdeki bulguların anlamı, bu sistemin sosyallik, afekt ve duygusal işlevlerle ilişkisi nedeni ile açıklanabilir. Ancak, son zamanlarda limbik sistemde yer alan yapıların bellek işlevindeki önemine dayanarak, otizmin konjenital bellek bozukluğu olduğu belirtilmektedir. Bu görüşe göre, iki tip bellek vardır ve bunlardan biri yetenek ve alışkanlıkların depolandığı bellektir, belli koşullanma ve farkında olmadan öğrenmeler (priming) bu belleğin işlevidir. Bu işlevlerden kortikostriatal sistem sorumludur. Diğer bellek ise bilinçli olarak ulaşılabilir ve yüksek düzey işlemler için bilgi sağlar. Bunu da kortikolimbik sistem sağlar. Erişkinlerde görülen ve sonradan edinilen bellek sorunları ile çocuklarda doğuştan görülen bellek sorunları farklı bir klinik tablo oluşturacaklardır; çünkü erişkinde zaten var olan bir bellek bozulurken, çocukta hiç bellek oluşmadığı için bunun diğer zihinsel yetiler (örn, düşünme vb.) üzerindeki etkisi muazzam olacaktır. Amnezik erişkin, uzun dönemli belleğinden gelenleri kullanırken, çocuk hiçbir yeni bilgi alamayacak ve bilgi bütünleyemeyecek ve otistik çocukta olduğu gibi her alanda ciddi sorunlarla karşılaşacaktır. Otistik çocukta diğer sistemin sağlam kalması, otistik çocuklarda sıkça görülen bir şeyin aynı kalması için anksiyöz derecede obsesif talep, mükemmel ham bellek, spontan aktivitenin çeşitliliğinde sınırlılık gibi pek çok bulguyu açıklamaktadır. Benzer şekilde, otistik “savant”ların üstün zekası da açıklanabilir.
Otizmle ilgili araştırmalara ilişkin şaşırtıcı olan bulgulardan bir diğeri ise, daha önceden sadece denge ve benzeri durumlarla ilgili olduğu sanılan serebellumun otizmle ilişkili olmasıdır. Dikkat, duygu, düşünce ve konuşma gibi bir çok zihinsel işlevi etkilediği için, otizmde belli bir beyin bölgesinden çok bir nöral sistemin bozulduğu düşünülmekte ve önemli bir parçası olarak serebellumun korteksin asosiasyon bölgeleri ile yakın ilişki içinde dikkatin koordinasyonunda rol oynadığı düşünülmektedir. Serebellumun motor kontroldeki rolü çok iyi bilinmekle birlikte, kognitif etkinlikteki rolü 1986’da Leiner ve ark. tarafından belirlenmiştir. Özellikle insanda gelişmiş bir çekirdek olan dentat çekirdek ve içinde yer aldığı bir devre üzerinde durulmuştur. Kortikal asosiasyon alanları pons aracılığı ile serebelluma bilgi taşır. Serebellar korteksten dentat çekirdeğe, oradan kırmızı çekirdek aracılığı ile bu bilgi talamusa taşınır ve talamustan tekrar asosiasyon alanlarına gider. Serebellumun limbik sistemle de bağlantıları da düşünüldüğünde, muhtemelen kortikal asosiasyon alanlarından ve limbik sistemden geçen bilgi, serebellar bağlantılar aracılığı ile modulasyona uğruyor demektir. Bu ise dil, bellek ve duygusal durumlar ve sensori motor süreçlerde modülasyon anlamına gelmektedir. Bir anlamda serebellum, nasıl ki hareketin hızı, gücü, ritmi, doğruluğunu ayarlıyorsa, aynı şeyi zihinsel yetiler için de yapmakta ve zihinsel ve bilişsel süreçlerdeki hız, kapasite, tutarlılık ve uygunluğu denetlemektedir
V. Biyokimya: Otistik çocuklarda yapılan biyokimyasal incelemeler, trombositlerinde serotonin (beyinde de bol miktarda bulunan bir nörotransmitter) yüksekliğini göstermiştir. Ayrıca, yine trombositlerde bazı amoniasitlerde azalma vardır. Ama, bu bulgunun otizmin diğer bulguları ile bağlantısı ve tam anlamı bilinmemektedir. Otistiklerde bazı kan hücrelerinde betaendorfin düzeyi yüksek bulunmuştur. Ancak, başka bir grup araştırıcı beyin omurilik sıvısında bu maddeyi normal bulmuştur. Yine otistiklerde plazmada oksitosin düşük bulunmuştur. Adenilat süksinaz enzim yetersizliği çok nadir rastlanan, ama otizmle ilişkili bir hastalık olarak bildirilmiştir.
Son araştırmalardan birinde, otizmin hipoglutamarjik bir bozukluk olduğu ve bunun glutamatserotonin ilişkileri üzerinden etkili olduğu iddia edilmiştir. Otistiklerde sorunlu olduğu düşünülen beyin bölgelerinin glutamattan zengin olduğu ve glutamat antagonistleri (NMDA reseptör) ile otistik semptomların açığa çıktığından söz edilmiştinr. Bir araştırmacı, otistik hastalıklarda düşük karnitin ve laktik asidozun sıkça görüldüğünü bildirmiş ve buna dayanarak otizmi mitokondriyel bir hastalık olarak nitelemiştinu Otizmde pürin ve pirimidin metabolizması bozukluklarının da araştırılması gerektiği bildirilmiştir. Otistiklerde BOS’da gangliosid (hücre membranlarında bol miktarda bulunur) düzeyi yüksek bulunmuştur.
VI. Nörolojik muayene : Nörolojik muayenesi yapılan otistik çocukların çoğunda kaslarda bir gevşeklik olduğu, eklemlerde aşırı bir elastikiyet olduğu hep dikkati çekmiştir. Bu çocuklarda seyrek olmayarak el becerisinde bazı sorunlar olduğu da bilinir. Yapılan bir araştırmada, değişik nörolojik muayene bozuklukları saptanmıştır. Bunlar arasında kas tonusunda azalma (hipotoni), serebellar sistem bozukluğu (yürüyüş, denge, alternan ve ardışık hareketlere ilişkin bozukluklar), pariyetal lob işlev bozuklukları (grafestezi, stereognozi, topagnozi), dispraksi yer alır.
VII. Nöropsikolojik veriler: Nöropsikolojik testler aracılığı ile otistiklerde bazı özgül profiller saptanmıştır. Buna göre, otistiklerde özellikle karar verme, planlama, yanlışını farkedip düzeltme, eylem başlatma gibi yürütücü işlevlerde sorun vardır. Buna karşın, otistiklerin özellikle blok dizaynında başarılı olduğu, Asperger sendromu olanların ise görece başarılı sözel yetiler ve şekil bütünleme yetileri olup şifre çözme testinde çok kötü oldukları saptanmıştır. Bir başka araştırmacı motor yeti, kompleks bellek, kompleks dil ve akıl yürütmede bozuk, dikkat, basit bellek, basit dil, görsel bellekte normal ya da iyi olduklarını göstermiştir. Soyutlamada, hatırlama testlerinde verilen ipuçlarından yararlanamama, korunmuş görselmekansal yetiler, WISC’in (Wechsler Intelligence Scale for Children) anlama alt testinde başarısızlık izlenmiştir. Düşünsel bir strateji gerektiren metabellekte ve uyarandan bağımsız işleyen bellek testlerinde sorun vardır, fakat asosiyatif bellekte ve anlık hatırlamada yoktur. Bunlara dayanarak, primer disfonksiyonun intra ve interhemisferik asosiasyon korteks yollarında olduğu bildirilmiştir.
VIII. Otizm ve epilepsi ilişkisi : Normal popülasyonda epilepsinin görülme sıklığı 1000’de 1’dir. Otistiklerde bu oran % 432 (ortalama otistiklerin 1/3’ü) arasındadır. Otistik çocuklarda bu nöbetler en sık ilk 3 yaşta ve pubertede olmak üzere 18 yaşına kadar, hastaların % 2535’inde görüldüğü belirtilmiştir. Bu hastalarda ciddi EEG anomalileri sık olup, iyi kalitede ve uykuda, değişik zamanlarda 3 veya daha sık yapılmış EEG kayıtlarında bozukluğa rastlama oranı artmaktadır. Bu bulgular otistik çocukların beyinlerinde biyoelektrik bir bozukluk olduğunu da düşündürmektedir.
Bazı epilepsiler, özellikle epileptik ansefalopatiler (örn, West sedromu, LandauKleffner sendromu, ESES gibi) otizmle ilişkilidir. Bunlardan ayrı olarak, antiepileptik tedaviye yanıt veren ve geri dönüşümlü epilepsiotizm tabloları vardır. Ayrıca, Angelman ve Rett sendromu gibi genetik hastalıklar bağlamında otizm, ağır EEG anormalliği ve durdurulamayan dirençli epilepsi nöbetleriyle ilişkilidir.
LandauKleffner sendromu: Nadir rastlanan nörolojik bir hastalıktır. Bu hastalıkta başlıca belirti, gelişimi normal veya normal sınırlar içinde olan bir çocukta, saatler veya günler içinde konuşma yetisinin kaybıdır. EEG’lerinde belirgin ve tipik bozukluklar görülür. Daha çok 213 yaş arası çocuklarda (sıklıkla 37) görülen bir hastalığın bazen öncesinde, bazen beraberinde veya yıllar sonrasında epilepsi nöbetleri görülür. Bazen bu çocuklarda aşırı aktivite, saldırganlık, öfke nöbetleri ve otistik belirtiler de görülmektedir. Halen bazı otizm çeşitleriyle ilişkisi olduğu düşünülmekte ve bu yönde araştırmalar yapılmaktadır. Klinik açıdan otistik regresyonla, LandauKleffner sendromu arasında benzerlikler olmakla birlikte, bu sendromda başarıyla uygulanan kortizon tedavisi, otistik çocuklarda o denli başarılı olamamıştır.
IX. Hayvan deneyleri : Yapılan deneyler, bebek maymunların beyninde amigdala ve hipokampus adlı bölgelerde oluşturulan hasarların, daha sonra bu hayvanlar üzerinde sosyal temastan kaçınma, sosyal ilişkiyi başlatamama, sosyal ilişkiyi kabul etmeme tarzında belirtilere neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgular otizmden sorumlu beyin yapılarının bu bölgelerde olabileceğini düşündürmüştür.
Nörobiyolojik temel, bize beyinde bazı yapıların otizmin belirtilerinden sorumlu olduğunu ve bu yapıların hangi nedenle olursa olsun, yani genetik olarak ya da sonradan bozulması ile otizme ve otistik belirtilere yol açtığını gösmektedir. Ayrıca, nörofonksiyonel mekanizmaları anlamaya yönelik sağlam referans noktaları sağlamakta ve kuramsal modellerin önünü sağlıklı bir şekilde açmaktadır.
Otizme kuramsal yaklaşım (nörofonksiyonel mekanizmalar)
Otizmi açıklayan farklı görüşlerin amacı, otizmin birbirinden çok farklı olan ve her hastada şiddeti ve sıklığı değişebilen belirtileri tek bir mekanizma ile açıklayabilmektir. Bu konuda henüz yeterli bir görüş birliği sağlanamamıştır. Değişik görüşler vardır. Bunlardan biri psikojen teori olarak bilinir. Buna göre otizm, çocuğun özellikle anneyle ilişkisinde soğuk ve reddedici olarak algılanan davranışlarla karşılaşması sonucunda ortaya çıkan bir geri çekilme ve içe dönüş olarak değerlendirilmektedir. Bu görüş, Bruno Bettleheim’in (1967) kuramı olarak bilinir ve Rimland’ın çalışmasın ve ardından gelen nörobiyolojik ve nöropsikolojik çalışmalarla Fransa hariç tüm gelişmiş ülkelerde geçerliliğini yitirmiştir.
v Bir başka görüş afektif (duygusal) görüş olarak bilinir. Buna göre otistiklerde temelde bir duygu sorunu vardır. Başkalarının duygularını anlamada, özellikle yüz mimikleri ve jestlerine bakarak yorumlamada yetersizdirler. Ancak, son zamanlarda bazı otistiklerde bağlanma davranışlarının gösterilmesi, göz temasları ve bu sırada sağlanan anlamlı ilişkiler bu görüşe de kuşku düşürmüştür.
Son zamanlarda en gözde olan kuramlardan biri “zihin kuramı” olarak adlandırılır. Aslında bu başkalarının ne düşündüğüne ilişkin içgörüdür (eğer başkalarının duygularına yönelik olursa bu içgörü empati adını alır). Buna göre, her normal çocuk en geç 4 yaş civarında başkalarının duygularını anlamak için bazı teoriler geliştirir ve bu sayede bu yaştan sonra insanlar birbirinin ne düşündüğünü ve ne kastettiğini anlayabilir. Elbette birbirini aldatma, kandırma da bu doğal yeteneğimizin yan etkileridir. Otistiklerde böyle bir kuramın gelişmediği, gelişse bile daha sonraki yıllarda ve tam olmayan bir şekilde geliştiği öne sürülmüştür. Yani, otistikler başka insanların da bir iç dünyaları ve kendilerine özgü bir düşünme sistemlerinin olduğunu tam olarak kavrayamazlar. Otistiklerin bu eksiklikleri tipik bir hikaye ile ifade edilir: Otistik bir çocuğa iki bebek gösterilir. Birinin adı Ayşe ötekinin Ahmet’tir. Ayşe’nin sepetinde bir top vardır. Ahmet’inkinde hiçbir şey yoktur. Ayşe dışarı çıkar. Ahmet topu alıp kendi sepetine koyar. Ayşe odaya dönünce topun nerede olduğunu düşünür sorusuna normal yanıt kendi sepeti olacakken, otistikler Ahmet’in sepetinde diye yanıt verirler. Otizmin 4 yaş öncesi görülmesi ve bu tip bir yetinin bazı üstün zekalı otistiklerde zamanla geliştiğinin gösterilmesi nedeniyle, bu kuram da bazı yoğun eleştiriler almaktadır. Ayrıca, otistiklerin hayal gücü olduğu ancak yürütücü işlevlerdeki defektleri nedeniyle bu yetilerini ifade edemedikleri belirtilmiştir.
Merkezi bütünleme görüşü de, mevcut bilgilerin belli bir anlam oluşturacak şekilde bütünlenmesini ifade eder. Otistiklerde bu mekanizma bozulmuştur.
Diğer bir görüş, davranışsal teoridir. Buna göre otizm, çocuğun içinde bulunduğu ortamda çevresiyle ilişki kurma yoluyla öğrendiği birtakım normal olmayan özel davranışların gelişmesi ile açığa çıkar. Tedavi teknikleri de bu kurama dayanır. Ancak, otizmin tam bir gerçek tedavisi olmadığı için bu görüş de yetersizdir.
Saf biyolojik teori ise, beyindeki bazı yapısal ve kimyasal bozuklukların buna yol açtığını varsayar. Bu görüş, otistik çocuktaki belirli fiziksel ve biyokimyasal farklılığı vurgulayan verilerle de doğrulanmaktadır. Otizmin biyolojik kökenine ilişkin en sağlam veriler genetik çalışmalardan ve otizmle sıkça birarada görülen hastalıklardan gelir. Biyolojik verilerin desteklediği psikolojik görüşlerden başlıcası dikkat sistemlerinde daha başından beri bir bozukluk olduğu ve dikkatin gelişimindeki bu ciddi ve ağır bozukluğun çocuğun diğer zihinsel yetilerinin ve duygusal dünyasının gelişimini bozduğu ve bu şekilde otizme ve belirtilerine yol açtığı şeklindedir. Bu sorun, duyular düzeyinde başlayan bir sorun olabileceği gibi daha yüksek merkezlerde algılamanın son aşaması olan bilgi işlem esnasında da açığa çıkabilir. Otistiklerde seçici dikkat sorunları ve dış dünyadan gelen bilgilerin filtrasyonunda bir sorun olduğu düşünülmektedir ve çevreden gelen bilginin genel anlamını yorumlamada bir sorun olduğu varsayılır. Algısal bir sorun olduğu kesindir, ama hangi düzeyde olduğu tartışmalıdır. Daha alt düzeyde, elemanter algılama ve algıişlem sorunlarına dayanarak otistik belirtileri açıklayanlar kendilerine kanıt olarak otistiklerde sık görülen duysal sorunlara (kulaklarını tıkama, sese ve ışığa hassasiyet, ağrıya dayanıklılık gibi) işaret ederler. Bu temel sorunların sonucunda parçalardan giderek bütünün anlamını kavramada zorluk çekilmesi, algılama ile diğer zihinsel sistemler arasında gelişimsel etkileşimde bozulma olması mümkündür. Kuramsal açıdan literatürde en kapsamlı ve ayrıntılı bütünlüklü çalışmayı yapan Waterhouse ve ark.’na göre, otizmde 4 nörofonksiyonel mekanizma bozuktur. Bu modele dayanarak otizmin değişik belirtilerini, tiplerini mevcut biyolojik verilerle uygunluk içinde açıklamak olanaklıdır.
v 1. Kanalestezi : Bu bozukluk, halen olan bir olayın değişik modaliteler üstünden işlem görmesi ve uzun dönemli bellek kayıtları ile karşılaştırılması sürecindeki bir bozukluğu ifade eder. Hipokampal sistem nöronlarının çok aşırı sıkıştırılmış hücre yoğunluğu ile ada haline gelmesi ve hipokampal sistemdeki duyu kayıtlarının kanalize edilememesi ve entegrasyonunun gerçekleşmemesi buna neden olur.
Uyaranların afektif anlamını değerlendirmede/tayin etmede bozukluk : Burada amigdala çekirdeğinde bir bozukluğa bağlı olarak, beyne gelen uyaranların anlamını tayin etmede bir bozukluk söz konusudur. Bu nedenle, başka insanların eylemleri ve mesajları, normal ayırt edici belirginliği ile açığa çıkamaz, anlamlandırılamaz ve asosiasyonlar bozulur.
Asosyallik : Oksitosin ve vazopressin ile ilgili nöropeptid sisteminde, endojen opiat sisteminde ve serotonin sisteminde anormalliklere bağlı olarak türe özgü yakınlık hissi, normal sosyal bağlanma ve başkaları ile ilgilenme bozulur.
Uzamış seçici dikkat : Seçici dikkat uzun bir zaman diliminde gerçekleşir ve dikkatin bir noktadan ötekisine kayması gecikir. Bunun nedeni, temporal ve pariyetal polisensoryel asosiasyon alanlarında aberan bir organizasyondur.
Bu araştırmacının kuramına göre otizme özgü belirtiler, beyin gelişimindeki 4 ilişkili sistemde anormal nöronal yapılanmanın sonucunda açığa çıkan nörofonksiyonel bozukluğa bağlıdır. Serebellum, frontal lob ve beyin sapında saptanan bozukluklar ise bu anormal yapılarla olan bağlantılarından kaynaklanmaktadır.
Otizme ait yeni bulguların birikmesi ve bilgi artışı ile yeni modeller oluşacaktır. Çünkü, otizme ait pek çok soru hala yanıtsız durmaktadır.
Otizmde temel sorun nedir?
Neden belirtiler 3 ana grupta toplanmıştır?
Bu ana belirtilerin anlamı nedir?
Bunlar tesadüfen mi bir araya gelmişlerdir?
Aralarında bir ilişki var mıdır?
Varsa ne tip bir ilişki vardır?
Bu belirtilerin oluşum mekanizması nedir?
Beyinle ve biyolojik olanla ilişkisi nedir?
Otizm araştırmalarının önünde duran başlıca ciddi sorunlardan birincisi, otizmle mental retardasyon arasındaki ilişkinin yapısıdır. Otistiklerin çoğu mental retarde olup, bir bölümü normal zekalı veya üstün zekalıdır. Araştırmacıların çoğu, otizmin en tutarlı ve geniş kabul gören iki alt grubunun, zeka seviyesine göre (düşük ve normal/yüksek) belirlendiği konusunda görüş birliğine sahiptir. Otizme yönelik nöropsikolojik araştırmalar, daha çok normal veya üstün zekalı otistiklerde yapılmaktadır. Ancak, üstün zekalı otistiklerin özellikleri otistik olmayan zeka özürlülerin belirtileri ile birleştirildiğinde, zeka geriliği olan otistik çocuklara özgü bir klinik tablo çıkmamaktadır. Bu da zeka özürlü otistiklerin, olmayanlardan ayrı bir klinik antite olduklarını düşündürmektedir. Bu nedenle, mental retardasyonun anlaşılması otizmin çok daha iyi anlaşılmasına yol açacaktır.
İkinci sorun, belirtilerin gruplanması ve anlamına ilişkindir. Bazı belirtiler otizme özgü olup, temel (core) belirtiler olarak tanımlanır, diğerleri yandaş (concomitant) veya ikincil (secondary) belirtilerdir. Otizme özgü belirtiler ve bunların anlamı üzerinde çok sayıda görüş vardır ve bunlar arasında belli bir uyum yoktur. Belirtiler yoruma açıktır. Otizmde pek çok belirti, temel defekti telafi etmeye yönelik adaptif belirtilerdir. Örneğin, ekolali değişik pek çok hastalıkta görülebilir, büyük olasılıkla anlama sorununu telafi etmeye yöneliktir. Başkalarının elinden tutarak ifade etme, ifade sorununun telafisine yönelik olabilir. Semptomları birbirinden ayırdederek gruplarken birincil ve ikincil belirtilere dikkat etmek gerekir. Belirtilerin birbiri ile ilişkisi ve otizmin temel özelliği ile bağlantısı iyi yapılmalıdır. Tüm belirtilerin arkaik ya da ontogenetik/filogenetik açıdan regresif bir doğası vardır. Kanat çırpma filogenetik repertuarda yer alan bir harekettir. Bazı davranışlar, davranışın daha primer örgüleri olup, kronolojik yaş boyunca sebat eder. Herhangi bir belirtinin varlığının veya yokluğunun anlamı vardır. Örneğin, gülümsemesi; eğer varsa sosyal değeri, iletişime yönelik değeri olmayabilir. Belki de hiçbir belirti tek başına otizm için karakteristik değildir, belirtilerin bir araya gelişi önemlidir. Her bir belirtinin sapma, gecikme, durma, düzelme ve daha kötüye gitme şeklinde belli bir evrim çizgisi vardır. Otizm, heterojen bir sendrom olup, belirgin özelliklerin toplam sayısı, toplumsal ve dil sorunlarının kalitatif ifadesi, kognitif disfonksıyonun özgül tipi ve ağırlığında farklılık bunu sağlar.
Üçüncü olarak otizmin etiyolojisi açısından varılan son nokta, otizme çokgenli çok faktörlü bir etkenin neden olduğu şeklindedir. Ama bu bilgiler nöroanatomik açıdan bir bilgi sağlamamaktadır. Henüz hangi beyin bölgelerinin otizmle ilişkili olduğu kesinlikle bilinmese de değişik beyin bölgelerinin, hatta belli bir çekirdeğin içindeki daha küçük çekirdeklerin beynin başka bölgelerindeki yapılarla fonksiyonel bir sistem oluşturduğu ve otizmde bunun bozulduğu düşünülmektedir. Bu yapılar, örneğin asosiasyon korteksinde (gnozik temeli sağlayan) yer alan özel bir tip duysal hücre ve bunların bağlantılı olduğu hücrelerin yer aldığı diğer tüm serebral yapılar olabilir. Pek çok farklı mekanizma ile bu sistemin işleyişi bozulabilir. Bozukluk, yapının planını taşıyan gende, genden yapıya transfer mekanizmasında ve süreç içinde çıkabilir. Ya da bu genin sonradan bozulması (radyasyon, toksin, infeksiyon, hipoksi) şeklinde olabilir. Yahut, yapının oluşumunu sağlayan gende değil de yapının metabolizmasını ve biyokimyasını sağlayan enzimin genetik bozukluğu veya bunun sonradan bozulması ile belirtiler açığa çıkabilir. Bu nedenle de, otizmde etiyolojik araştırmaların otistik semptomatolojiden sorumlu serebral disfonksiyon hakkında bilgi vermesi pek beklenmemektedir.
Bu sorulara halen doyurucu yanıt verilememiştir. Otizmde değişik biyolojik sistemler bozuktur. Nörokimyasal sistemler (serotonin sistemi, opioid sistemi), endokrin sistem (oksitosin), immün sistem bunların başlıcalarıdır. Ayrıca, birbirinden uzak, farklı pek çok yapı otizmle ilgilidir. Neredeyse beyinde otizmle ilgisiz bir yapı yoktur. Bu da otizmin daha yaygın, belki de sistemik bir hastalık olup ana etkisini beyinde gösterdiğini düşündürmektedir.
Yunanca’da “autos”, kendi anlamına gelir. Hastalığı ilk tanımlayan Leo Kanner (1943) ve Hans Asperger (1944), bu terimi Bleuler’den almışlardır ve bu, onların otizmde toplumsal ilişki sorununu temel patoloji olarak düşündüklerini göstermektedir. Otizm, toplumsal iletişimin hemen her alanında, göz göze gelmede, ses tonunu ayarlamada, oyun oynamada, karşılıklı konuşmada açığa çıkan, belirtileri değişik derecelerde olabilen kalitatif bir bozukluktur. Otizmde görülen sosyal defisite ilişkin değişik alt tipler tanımlanmıştır. Bunlar, sosyal olarak ulaşılamayan, sosyal olarak uzak, uygunsuz etkileşimleri olan, yalancı sosyal ve diğer grup olarak ayrıntılı tanımlanmıştır.
Sosyal defisit olmadan ne tipik ne de atipik otizmden söz etmek olanaklı değildir. Her sosyal defisitin otizm başlığı altına girmesi bugünkü bilgilere göre olanaklı değildir. Temel sorun, beyin ile sosyal ilişki bozukluğunun nasıl ilişkilendirileceğine, bunun altında hangi daha temel bozuklukların var olduğuna ilişkindir. Pek çok kuramcı, otizmde görülen sosyal ilişki sorunlarının aslında başka bir soruna, örneğin bilgiişlemlemede, yürütücü işlevlerde, dilde, dikkatte, bellekte, zihin kuramında, duyu sisteminde anormalliklere ikincil olduğunu ileri sürmektedir. Dil bozukluğu veya zihin kuramı bozukluğu otistiklerde pek çok belirtiyi açıklasa da, gerek dil yetisi gerekse zihin kuramı geç yaşlarda açığa çıktığı, halbuki otizmin bazı belirtileri çok daha erken yaşlarda görüldüğü için temel bir mekanizma olmaları beklenmez. Bu nedenle, yukarıdakiler içinde dikkat, duyu ya da belleğe ait sorunların daha primer kognitif patolojiler olması beklenir.
Tanguay ve ark.’na göre, sosyal komünikasyon defekti, temelde afektif karşılıklılık, karşılıklı dikkat ve zihin kuramının gelişmesindeki sorunlarla bağlantılıdır; yani toplumsal ilişkiler, duygusal alışveriş ve karşılıklılığı, karşılıklı dikkat ve zihin kuramının gelişimini gerektirmektedir. Normal insan davranışı, başkalarını isteme ve varlıklarından zevk alma, amaca erişmek için iletişim kurabilme yeteneği gibi sosyabilitenin varlığını gerektirir. Bu ise çoğul nöral mekanizmaların gelişimini gerektirmektedir. Pek çok duysal, bellek, analitik, yürütücü ve motor nöral süreçler hem sosyal hem de sosyal olmayan insan davranışına yol açarlar. Bu nedenle, çok sayıda nöromekanizma sosyalliğe yönelik gibi olsa da, beyin yapılarının sosyalliğe yönelik evrimleşmesinden ziyade, mevcut evrimleşen yapıların doğan sosyal durumlar ve gereksinimlere yönelik yeni işlevler kazanmış veya sistemler oluşturmuş olması daha olasıdır.
Otizme yönelik sağlam yaklaşımlardan biri nöroanatomik bulguları temel alarak yapılan yaklaşım olacaktır. Otizm, beyinde belli yapılarla daha tutarlı bir ilişki içindedir. Aslında beyindeki girift karşılıklı bağlantılar yüzünden birini diğerinden ayırmak olanaklı olmasa da, bu yapılar arasında amigdala, sağ prefrontal korteks, dentatotalamik yol (serebellum) ve singulat girus giderek ağırlık kazanmıştır.
Anlamın oluşması dikkat, tanıma, hatırlama, anlama, bilme süreçleri ile içgüdü, ilgi, gereksinimler arasındaki uzun etkileşimin ürünüdür. Bebek her gereksinim duyduğunda bunu ifade eder veya anne (bakıcı) bunu tahmin edebilir. Gereksinmeye yanıt verilir ve yanıtın verildiği tablo (annenin yüzü, ifadesi, giysisi, yaklaşım biçimi, özetle bebeğin gereksinimi dışında kalan her şey) bir imgeye dönüşür. Bu imge çoğunlukla görseldir. Eğer gereksinim yeterli ve doğru bir şekilde karşılanıyorsa, bir haz olarak olumlu afekti oluşturur. Bu afekt ile imge arasındaki bağ anlamı sağlar. Artık anne yüzü çoğu kez mutluluk, huzur, rahatlık anlamına gelecektir. Değişik uyaranların asosiasyon alanlarında sentezlenmesi (gnozi), bunların depolanması ve hatırlanması (bellek) ve bunların belli içsel ve dışsal durumlar karşısında düşünsel bir etkinliğe dönüşmesi ile başkalarının zihinsel etkinliklerini tahmin etme, empati yoluyla onların ne hissettiklerini kavrama gelişir. Bu, aslında metakognisyon olarak bilinir ve kendibilinçlilik, türün farkında olmayı içerir.
Zihin kuramı da, 4 yaş civarı bu temelde edinilen ve nihai noktası bir türün ölümlü bir bireyi olduğunu farketme sürecinin mihenk taşlarından biridir. Otizmde bu sürecin (belki de birden fazla) noktası bozulmaktadır. Otizmde nihai olarak bozulan düşünce ile duygu arasındaki ilişkidir. Duygunun düşünce üzerinde dominans kazanması sonucu emosyonel labilite ve uygunsuz emosyonel ifadeler (temper tantrum, agresyon, otoagresyon, ani gülme ve ağlama krizleri) bu şekilde ortaya çıkar. Duygu ile fikir arasındaki dengei bozulmuştur.
Henüz mucizevi bir tedavi ya da prenatal tanısı olmayan otizmin tedavisi özel eğitimdir. Bu eğitimin çocuğun kendi biyolojik kapasitesi uyarılmazsa ne denli başarılı olduğu kuşkuludur. Ancak, otistiklerin yaşadıkları sorunlar sadece kendi defisitlerinden kaynaklanmaz, otistik olmayan çevre ve insanlarla etkileşimlerinden kaynaklanır. Kognitif organizasyonlarda temel farklılıklar, şiddetli ve yaşam boyu süren karşılıklı yanlış anlamalara yol açar. Sorun, yanlış olarak normal izlenim verenlerde daha şiddetli yaşanabilir. OKB, motor mental rutinler stereotipiler ve verbal rutinler otizmin persistan parçasını oluşturur. Normaller arasında otistiklerin sayısı sanıldığından çok daha fazladır, fakat bu durumda belirtiler hafif ve/veya maskelenmiş olduğu için, bir depresif ya da antisosyal davranış epizoduna dek hekimlere başvurmaları gerekmez ya da gündelik yaşam içinde biraz uygunsuz koşullarda sosyal ilişki sorunu olarak karşımıza çıkabilir. Bu nedenle, otizmin anlaşılması ve çok disiplinli bir yaklaşımla ayrıntılı bir şekilde savaşım verilmesi gerekir.