◄ DEHB
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bireyin yaşına ve gelişim düzeyine uygun olmayan aşırı hareketlilik, istekleri erteleyememe ve dikkat sorunlarıyla kendini gösteren psikiyatrik bir bozukluktur. Bu sorunun üç temel belirtisi vardır: dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik.
Dikkat eksikliği, dikkat süresinin ve yoğunluğunun bireyin yaşına göre daha az olması durumudur. Dikkat eksikliği olan birey ayrıntılara dikkat edemez; işte, okulda ve diğer aktivitelerde dikkatsizce hatalar yapar; oyunlarda ya da verilen görevlerde dikkati sürdürmekte zorluk çeker; karşısında konuşan kişiye onu dinliyor izlenimi vermez; kendisine öğretilip, gösterilmiş olmasına karşın öğretilenleri uygulayamaz, okul ödevlerini, işyerindeki görevleri ve ev işlerini tamamlayamaz; yapacağı aktiviteleri sıralayıp, düzene koyamaz; zihin gücü gerektiren görevlerden (ders yapmak gibi) kaçınır, hoşlanmaz; çeşitli aktiviteler için gerekli oyuncak, ders araç gereçleri gibi şeyleri sıkça kaybeder; konu dışı çevresel bir uyaran dikkatini kolayca çeler; günlük olağan aktivitelere karşı unutkanlık hali içerisinde olur.
Aşırı hareketlilik (hiperaktivite), bireyin yaşından ve gelişim düzeyinden beklenmeyecek düzeyde hareketli olmasıdır. Aşırı hareketliliği olan birey genelde sürekli olarak el ya da ayaklarını hareket ettirir, yerinde oturamaz veya oturduğu yerde kıpırdanır. Oturmasının beklendiği ve gerekli olduğu ortamlarda (sınıfta ders esnasında olduğu gibi) yerini terkedip dolaşır. Uygunsuz ortamlarda (sınıf, kalabalık mekânlar gibi) koşmak, bir yerlere tırmanmaya çalışmak gibi davranışlar sergiler. Oyun oynarken ya da boş vakit aktivitelerinde sessiz bir şekilde duramaz, ancak gürültü çıkararak bir şeylerle oyalanabilir; ‘sanki bir motor tarafından çalıştırılıyormuşçasına’ hareket halindedir, genelde çok fazla konuşur.
Dürtüsellik bireyin kendisini kontrol edebilmesinde bir sorunun olmasıdır. Dürtüselliği olan birey genellikle, kendisine sorulmakta olan soru tam olarak tamamlanmadan yanıtlamaya çalışır; herhangi bir şey için sırasını bekleyemez; çevresindekilerin iznini almadan aniden konuşmaya başlar ya da oyunlarına katılır, müdahale eder.
Bir kişide dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun varlığından söz edebilmek için belirtilerin yedi yaştan önce başlaması, birden fazla ortamda görülmesi, süreklilik arz etmesi ve kişinin günlük yaşamını etkileyecek boyutta olması gerekir. Bu tanının konulabilmesi için söz konusu kişide belirtilerin tümünün olması gerekmez. Bir kişide sadece dikkat sorunları ya da sadece aşırı hareketlilikdürtüsellik belirtileri görülebilir. Kişide var olan belirtilerin türüne göre bu tiplerden hangisine girdiğine karar verilir.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Tanı ve Tedavisi
Ulusal Sağlık Enstitüleri
Gelişim Değerlendirme Konferansı Ortak Karar Raporu
Kasım 1618, 1998
Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH), her yıl farklı bir konu temelinde, bağımsız bir Gelişim Değerlendirme Konferansı düzenlemekte ve bu konferansın sonucunda, konuya ilişkin bir Ortak Karar ve Teknolojik Değerlendirme Raporu sunmaktadır. Söz konusu raporlar, konferans süresince gerçekleştirilen bağımsız panellerin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu panellerde; (1) Ortak karar konularıyla ilgili 2 günlük kamu çalışması yapan araştırmacıların sunumlarına, (2) Konferans katılımcılarının, kamu çalışmasının parçası olan açık oturumlardaki soru ve cevaplarına, (3) Panelde ikinci günün sonunda ve üçüncü günün başında yapılan kapalı müzakerelere yer verilmektedir. Panelin yapıldığı tarihteki tıbbi bilgiyi yansıtan bu raporlar, panelin bağımsız beyanları olup, Ulusal Sağlık Enstitüleri’nin veya Federal Hükümet’ in yapmış olduğu resmi açıklamalar değildir.
NIH’nin 1998 yılındaki Gelişim Değerlendirme Konferansı, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) konusuna ayrılmıştır. Konferansın sonunda sunulan Ortak Karar Raporu’nun amacı, biyomedikal araştırma ve klinik uygulama çevrelerini, DEHB tanı ve tedavisiyle ilgili söz konusu konferans çerçevesinde elde edilen sonuçlara dair bilgilendirmektir. Rapor, DEHB için etkili tedavilerle ilgili olarak, yazıldığı tarihteki en son bilgiyi içermekte; Ortak Karar Paneli’nin bu konularla ilgili ulaştığı sonuçlara ve önerilerine yer vermekte; buna ek olarak, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulan alanları belirlemektedir. Bunlarla sınırlı olmamakla birlikte raporun hedef klinisyen kitlesi şöyledir: Psikiyatristler, aile hekimleri, pediatristler, dahiliye uzmanları, nörologlar, psikologlar ve davranışçı terapistler.
Katılımcılar eyalet yönetimlerine bağlı olmayan, tarafsız 13 panelistten oluşmaktadır. Panelistler arasında psikoloji, psikiyatri, nöroloji, pediatri, epidemioloji, biyoistatistik ve eğitim alanında çalışan kişilerin yanısıra yanı sıra halktan kişiler de vardır. Ek olarak, aynı alanlardan 31 uzman panele veri sunmuştur ve konferans 1215 kişi tarafından izlenmiştir.
Literatür, Medline [Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi’nin veri tabanı] aracılığıyla taranmış ve referansların kapsamlı bir kaynakçası panele ve konferans izleyicilerine sunulmuştur. Uzmanlar, literatürden ilgili alıntılara yer veren özetler hazırlamışlardır. Klinik anektodlara dayalı deneyimlerdense, bilimsel kanıtlara öncelik tanınmıştır.
Önceden belirlenmiş sorulara yanıtların verildiği panelde sonuçlar, açık oturumda ve bilimsel literatürde sunulan bilimsel kanıtlara göre oluşturulmuştur. Panelde önce bir taslak rapor hazırlanmış; bu raporun tamamı okunmuş ve yorum yapmaları için okuyuculara ve uzmanlara dağıtılmıştır. Bunun ardından, birbiriyle çelişen önerilere çözüm getirilmek suretiyle konferansın sonunda yeni bir rapor oluşturulmuştur. Gözden geçirilmiş yeni rapor konferanstan birkaç hafta sonra tamamlanarak yayımlanmıştır.
Sözünü ettiğimiz bu raporu, ülkemiz için geçerli olmayan finansal verileri çıkartarak yayımlıyoruz.
Sunuş Verileri
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), büyük bir halk sağlığı problemini temsil eden ve sık tanı alan bir çocukluk dönemi davranış bozukluğudur. DEHB olan çocuklarda bir takım bozukluklar görülür ve bu çocuklar akademik performans, mesleki başarı ve sosyalduygusal gelişim alanlarında uzun dönemli sıkıntılar yaşayabilirler. Söz konusu sıkıntılar bireyler, aileler, okul ve toplum üzerinde derin etkiler yaratır. DEHB’nin değerlendirme, teşhis ve tedavisindeki gelişmelere rağmen; bu bozukluk ve tedavisi, özellikle hem kısa hem de uzun dönemli tedavide psikostimulanların kullanımı açısından tartışmalı kalmıştır.
DEHB teşhisine özgül bir test bulunmamakla birlikte, bozukluğun geçerliliğini destekleyen kanıtlar mevcuttur. DEHB’nin farklı boyutlarına; ve gerek çocukluk gerekse yetişkinlik biçimlerindeki komorbit durumlara dair daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Rastlantısal klinik denemeler de dahil olmak üzere (bilhassa kısa dönemli, yaklaşık üç ayı kapsayan) çalışmalar, stimulanların ve psikososyal tedavilerin DEHB’nin semptomlarını ve ilgili saldırganlığı azalttığını göstermiştir. Semptomların tedavisinde stimulanların, psikososyal terapilerden daha etkili olduğu da belirtilmiştir. Ana semptomların ötesinde istikrarlı bir gelişme olmadığından ve uzun dönemli (on dört aydan daha fazla süren) çalışmaların sayısı yetersiz olduğundan; ilaçlar, davranışçı yöntemler ve bunların kombinasyonları ile ilgili daha uzun dönemli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla ilgili denemeler sürmekle birlikte, şu an için uzun dönem tedavisine yönelik kesin çözüm önerileri mevcut değildir.
Toplumda ve hekimler arasında psikostimulanların kullanımıyla ilgili pek çok yorum mevcuttur; ancak hangi DEHB`li hastanın psikostimulanla tedavi edilmesi gerektiğine dair fikir birliğine varılmış değildir. Bu problemler daha gelişkin değerlendirmelere, tedavi tekniklerine ve DEHB hastalarının uzun süre izlendiği çalışmalara olan ihtiyacı göstermektedir. Daha istikrarlı teşhis prosedürlerine ve uygulama kılavuzlarına sahip olmamız son derece önemlidir. Bunun da ötesinde sosyal güvencenin olmaması DEHB`nin uygun teşhis ve tedavisini engellemektedir. Buna eğitim hizmetlerindeki eksiklikler de eklenince, toplum için uzun dönemli kayda değer bedeller ve mühim engeller ortaya çıkmaktadır.
Sonuç olarak, DEHB’yle ilgili yıllarca süren klinik araştırmalar ve deneyimlerden sonra, DEHB’nin nedeni ya da nedenlerine dair bilgimiz hâlâ büyük oranda tahmin niteliğindedir. Bu nedenle DEHB`nin engellenmesiyle ilgili yazılı stratejilerimiz bulunmamaktadır.
Giriş
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk döneminde en yaygın olarak teşhis edilen davranış bozukluğudur. Bu bozukluğun, okul çocuklarının yüzde 35’ini etkilediği tahmin edilmektedir. Ana semptomları; dikkat ve konsantrasyon seviyesinin, dikkatin dağılma durumunun ve dürtüselliğin çocuğun gelişimsel durumuna uygunluk göstermemesidir. DEHB’li çocuklarda ev, okul yaşantılarından, yaşıtları ile ilişkilerine dek pek çok alana yayılan fonksiyonal bozukluklar görülür. DEHB’nin akademik performans, mesleki başarı ve sosyalduygusal gelişim alanlarında uzun dönemli olumsuz etkileri vardır.
DEHB’li çocuk ve yetişkinlerin değerlendirilmesi, tanılanması ve tedavisindeki ilerlemelere rağmen, bozukluğun kendisi oldukça tartışmalıdır. DEHB ile ilgili farklı ve çelişik fikirler ailelerde, bakıcılarda, eğitimcilerde ve devlet kurumlarında kafa karışıklığına neden olmaktadır. Bozukluğun varlığına dair yapılan tanımların geçerliğine, bozukluğun güvenilir bir şekilde tanılanıp tanılanamayacağına ve eğer tedavi uygulanacaksa, en etkili tedavi yönteminin hangisi olduğuna dair ortaya atılan sorular tartışma yaratmaktadır.
DEHB’ye ilişkin en büyük tartışmalardan biri, tedavide psikostimulanların kullanılmasıyla ilgilidir. Amfetamin, metilfenidat ve pemolin içeren psikostimulanlar grubu en sık kullanılan ve üzerinde en fazla araştırma yapılanlardır. Psikostimulanlara ulaşmak gayet kolaydır ve doktorlar tarafından giderek daha sık yazılmaktadırlar, bu nedenle psikostimulanların aşırı ve kötüye kullanılma potansiyelleri vardır.
İki buçuk günlük bu konferans halktan temsilcilerin yanısıra, ilgili tıbbi araştırmalarda ve sağlık hizmetlerinde çalışan, ulusal ve uluslararası düzeyde, pek çok uzmanı bir araya getirmiştir.
Bir buçuk günlük sunumların ve izleyicilerle yapılan tartışmaların sonunda; Pittsburgh Üniversitesi, Psikiyatri Bölüm Başkanı Dr. David J. Kupfer başkanlığındaki eyalet yönetimine bağlı olmayan bağımsız panel grubu, bilimsel kanıtlara ağırlık vererek taslak bir rapor hazırladı. Bu rapor üçüncü gün izleyicilere sunuldu. Rapor, aşağıdaki temel sorulara gönderme yapmıştır:
1 DEHB’nin bir bozukluk olduğunu destekleyen bilimsel kanıtlar nelerdir?
2 DEHB’ye yönelik etkili tedavi yöntemleri nelerdir?
3 Stimulan ilaçların ve diğer tedavi yöntemlerinin içerdiği riskler nelerdir?
4 Tanı koyma ve tedaviye yönelik mevcut uygulamalar nelerdir; ve uygun tanı koyma, değerlendirme yapma ve müdahalede bulunmanın önündeki engeller nelerdir?
5 Gelecekteki araştırmaların yönelimi nedir?
Bu konferansın ana sponsorları şu kurumlardır: İlaç Suiistimali Ulusal Enstitüsü, Akıl Sağlığı Ulusal Enstitüsü ve Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) Tıbbi Uygulamaları Araştırma Dairesi. Konferansa katkıda bulunan kurumlar: Çevre Sağlığı Bilimleri Ulusal Enstitüsü, Çocuk Sağlığı ve Gelişimi Ulusal Enstitüsü, ABD Gıda ve İlaç İdaresi ve Özel Eğitim Programları Dairesi, ABD Eğitim Bölümü.
1 DEHB’nin Bir Bozukluk Olduğunu Destekleyen Bilimsel Kanıtlar Nelerdir?
DEHB’nin tanısı; iyi test edilmiş, tanıya yönelik görüşme metodları kullanılarak güvenli bir şekilde yapılabilmektedir. Buna rağmen halen DEHB’ye yönelik özgül ve geçerli bir test yoktur. Araştırmalar DEHB’nin kaynağını merkezi sinir sistemi olarak göstermektedir. Fakat yine de DEHB’nin bir beyin rahatsızlığı olduğunu söylemek için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Bu durum sadece DEHB için değil, şizofreniyi de içeren pek çok psikiyatrik rahatsızlık için geçerlidir. DEHB’nin geçerliğini destekleyen kanıtlar arasında; uzun dönemli gelişimsel seyrini, benzer risk faktörlerini ortaya çıkaran kültürler arası incelemeleri, DEHB’nin aynı aile içinde ortaya çıkma oranını (genetik veya çevresel olabilir) ve kalıtsal olma niteliğini sayabiliriz.
Bu durumun bir bozukluk olarak geçerliğinin sağlanması için ek olarak şunların yapılması gerekmektedir: vakaların dikkatlice tanımlanması, spesifik tanı kriterlerinin kullanılması, uzun süreli izleme çalışmalarının çoğaltılması, (ikiz vakaları ve evlat edinilmiş çocuk vakaları da dahil olmak üzere) ailevi araştırmaların yapılması, epidemiolojik araştırmaların ve uzun dönemli tedavi araştırmalarının gerçekleştirilmesi. Bu araştırmalarda mümkün olduğu ölçüde, çeşitli kontrol gruplarına yer verilmelidir ve bu gruplar normal bireyler kadar diğer klinik rahatsızlıkları olan bireyleri de içermelidir. Bu tür çalışmalar, farklı sonuçlarla bağlantılı olabilecek alt gruplara dair; farklı tedavilere verilen yanıtlara dair; ailevi nitelikler ve hastalıklarla ilişkili farklı modellere dair varsayımlar sunabilir.
DEHB’nin tanısına yönelik öne sürülen belli tartışma konuları, tanı yöntemlerinin bilimsel geçerliğini kabul etmek için daha fazla araştırmaya gereksinim olduğunu ortaya çıkarmıştır.
1 Bozukluğu teşhis eden klinisyenler; normal nüfus içinde yer alan ve dikkat eksikliğiyle süreğen hareketliliğin pek çok kanıtını gösteren bir yüzdeyi dikkate almakla ve onları hasta kişiler olarak etiketlemekle eleştirilirler. Gerçekte, DEHB belirtilerinin, genel nüfus içindeki çift kutuplu bir dağılımı mı, yoksa belli niteliklerin bütünlüklü gelişiminin bir ucunu mu temsil ettiği belli değildir. Bu sadece DEHB için değil, hipertansiyon, hipolipidemi gibi genel popülasyon içinde süregelen, ancak tanı ve tedavileri kanıtlanmış olan diğer tıbbi tanılar için de geçerlidir. Öte yandan tanıyla ilgili problemler, bu durumu diğer davranışsal sorunlardan ayırmayı ve normal nüfusla DEHB’li olanlar arasındaki uygun sınırı belirlemeyi içerir.
2 DEHB yalıtılmış bir hastalık olarak tanımlanamaz ve komorbit durumlar (birlikte varolan koşullar), araştırmaya yönelik çalışmaları karmaşıklaştırabilir; bu nedenle araştırma bulgularında bazı tutarsızlıklar ortaya çıkabilir.
3 ABD’de DEHB’nin yaygınlığının yüzde 35 arasında olduğu tahmin edilmesine rağmen araştırmalar bu oranın daha yüksek olduğunu göstermiştir. Başka ülkeler için verilen raporlarda bu oran çok daha düşüktür. Bu durum, DEHB’ye dair daha iyi tanımla, farklı popülasyonlar içinde bozukluğun daha eksiksiz bir şekilde araştırılmasına olan ihtiyacı ortaya koymaktadır.
4 DEHB’nin bütün tanı kriterleri küçük çocukların tanısı için düzenlenmiş, fakat daha büyük çocuklar ve yetişkinler için uyarlanmamıştır. Bu nedenle bu bireylerin tanısını kolaylaştırmak için kriterlerin uygun bir şekilde gözden geçirilmesi teşvik edilmelidir.
5 Özet olarak, açık olarak kabul gören semptomlar ve bozukluğu tanımlayan davranışsal karakteristikler açısından DEHB’nin bir bozukluk olarak tanılanmasında geçerlik mevcuttur.
2 DEHB’ye Yönelik Etkili Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
DEHB için çok çeşitli tedaviler uygulanmaktadır. Bunların arasında psikotropik ilaç tedavilerini, psikososyal tedaviyi, diyete dayalı tedavileri, bitkisel ve homeopatik tedavileri, biofeedback, meditasyon ve algısal uyarım/eğitim tedavilerini sayabiliriz. Fakat kullanılan yöntemler bunlarla sınırlı değildir. Bu tedavi stratejileri arasında üzerinde en çok durulanlar, stimulan ilaç kullanımı ve psikososyal tedavilerdir. DEHB’de ilaç kullanımının ve psikososyal tedavilerin faydalarına yönelik çalışmalar, esas olarak, DSMIV’deki birleşik tipe denk düşen, Dikkatsizlik ve Hiperaktivite/Dürtüsellik kriterlerini karşılayan duruma odaklanmıştır. Yakın zamana kadar yapılmış olan çoğu rastlantısal klinik çalışmalar, kısa dönemlidir ve yaklaşık üç ayı kapsamaktadır. Sonuç itibariyle bu çalışmalar DEHB tedavilerinde stimulanların ve psikososyal tedavilerin yararlarını, hatta stimulanların psikososyal tedavilere üstünlüğünü desteklemektedir. Bununla birlikte stimulanların ve psikososyal tedavilerin yıllarca süren uygulamalarını test eden, uzun süreli çalışmalar mevcut değildir. İlaçla tedavi edilmiş olan DEHB’li bireylerin –eğitim ve meslek alanındaki gelişmeleri, diğer sosyal alanlardaki fonksiyonları, suça karışıp karışmamaları açısından uzun dönemde yaşadıklarına dair bilgi sahibi değiliz.
Stimulanlarla yapılan kısa dönemli tedaviler, DEHB’li çocuklarda metilfenidat (MPH), dekstroamfetamin ve pemolin kullanımının faydasını desteklemektedir. Ortalamaya bakıldığında bu stimulanlar arasında pek bir fark bulunmamıştır. Buna rağmen MPH, stimulanlar içinde en çok araştırılan ve en sık kullanılandır. Bu kısa dönemli tedavilerin, ilaç alımı sürdüğü müddetçe, DEHB’nin tanımlayıcı semptomları ve DEHB’ye bağlı saldırganlık üzerinde faydalı olduğu görülmüştür. Bununla beraber stimulan tedavileri, davranış problemlerinin tümünü “normalize” edemeyebilir ve bu çocuklar, tedavi altında iken, normal çocuklardan daha üst düzeyde davranış problemi sergileyebilir. Esas semptomlarda düzelme olmasına rağmen akademik başarı ve sosyal becerilerde çok az bir ilerleme olduğunu gösteren, durumla ilgili tutarlı bulgular mevcuttur.
DEHB semptomlarının aile ve öğretmenler tarafından izlendiği, anti depresanlarla ilgili kısa dönemli çeşitli çalışmalar, desipraminin plasebo aracılığıyla olumlu etkileri olduğunu göstermiştir. İmipraminin etkileri üzerine yapılan araştırmaların sonuçları tutarsızdır. DEHB’yi tedavi etmek için birçok psikotropik ilaç kullanılıyor olmakla birlikte, bu çalışmalardan çıkan veriler, söz konusu ilaçların etkinliği hakkında bir karara varmaya imkan tanımaz.
DEHB’nin psikososyal tedavisi, olası baş etme yöntemleri (örneğin puan/marka ödül sistemleri, mola, tepki bedeli) gibi pek çok davranışçı stratejiyi içerir. Olası baş etme yöntemleri tipik olarak sınıflarda; (aileye, çocuğuyla başetme becerilerinin öğretildiği) aile eğitiminde; (aileye, öğretmene ya da her ikisine birden olası baş etme yöntemlerinin öğretildiği) davranışçı terapide ve (kendini gözleme, sözel olarak kendi kendine komut verme, problem çözme stratejileri, benlik algısını kuvvetlendirme gibi yetilerin kazandırıldığı) bilişseldavranışçı tedavide uygulanır. Bilişseldavranışçı tedavinin DEHB’li çocuklarda yararlı etkileri görülmemiştir. Tam tersine, davranışçı terapinin, aile eğitiminin ve olası baş etme yöntemlerinin olumlu etkileri görülmüştür. DEHB’li çocuklarda birebir yoğun müdahalelerle, temel yürütücü işlevlerde olumlu iyileşmeler kaydedilmiştir. Bununla birlikte, ne bu yoğun müdahalelerin tek başına kullanıldığı durumlarda, ne de onların ilaç tedavisiyle kombine edildiği biçimlerde, hiçbir rastlantısal kontrol denemesi uygulanmamıştır. Stimulan kullanımının psikososyal tedavilerle karşılaştırıldığı araştırmalarda, istikrarlı bir şekilde, stimulanların çok daha büyük bir yararlık gösterdiği rapor edilmiştir.
Elde edilen veriler; sistematik titrasyon ve yoğun takip yöntemleri dahilinde yaklaşık bir yıl süreyle uygulanan ilaç tedavisinin, DEHB’nin ana semptomları (dikkatsizlik, hiperaktivite / dürtüsellik, saldırganlık) üzerinde, yoğun bir davranışçı tedaviye göre daha üstün olduğunu düşündürmektedir. İlaç tedavisinin ve davranış tedavisinin bir arada kullanılması, yalnız ilaç tedavisinin kullanıldığı duruma oranla küçük bir avantaj sağlar. Fakat kombine tedaviler sosyal becerilerin gelişmesini sağlamış; aileler ve öğretmenler bu tedaviyi daha uygun bulmuştur. Hem sistematik olarak uygulanan (ve düzenli olarak izlenen) ilaç tedavisi, hem de kombine tedaviler, çoğu zaman stimulan kullanmayı da kapsayan toplum içindeki rutin bakıma göre üstünlük taşımaktadır. Davranış tedavisi açısından olası önemli bir avantaj, stimulanların dozunun azalmasıyla yürütücü işlevlerdeki ilerleme olasılığıdır. Bu olasılık test edilmemiştir.
DEHB için kullanılan çok sayıdaki diğer müdahalenin uzun bir geçmişi vardır. Bunların arasında diyetin değiştirilmesini, bazı besinlerin çıkarılıp bazılarının eklenmesini; çeşitli vitamin, mineral ya da bitkilere dayanan rejimleri; biofeedback’i; algısal uyarıcıları ve başka pek çoğunu sayabiliriz. Bu müdahaleler yoğun ilgi görmüş ve çeşitli stratejileri kullanan kontrollü ve kontrolsüz bazı çalışmalar yapılmış olmasına rağmen, bu müdahalelerle ilgili deneysel kanıtlar değişkendir; iyi kontrollü denemeler olduğu gibi hiç verinin olmadığı denemeler de mevcuttur. Diyet eleme stratejilerinin bazılarının verdiği ilgi çekici sonuçlar, gelecekteki araştırmalarda bu konuya yer verilmesi gerektiğine işaret etmektedir.
DEHB’nin tedavisiyle ilgili şu an mevcut deneysel literatür, en azından beş mühim soruyu cevaplayamamaktadır. İlk olarak, stimulanların ve psikososyal tedavilerin kombine edildiği durumda, stimulan dozunun azalması ile yürütücü işlevlerin iyiye gidip gitmediği belirlenememiştir. İkincisi, kızların yüksek bir yüzdesini içerme ihtimali taşıyan, dikkatsizliğin önde geldiği tipteki DEHB’nin tedavisine dair hiç bir veri yoktur. Üçüncüsü, DEHB olan genç ve yetişkinlerin tedavileriyle ilgili kesin veriler yoktur. Dördüncüsü, süreğen bir rahatsızlık olarak kabul edilen bu bozukluğun uzun süreli (bir yıldan daha uzun süren) tedavisiyle ilgili bilgi yoktur. Son olarak, DEHB ile ilişkili bilişsel problemlere dair eldeki kanıtlar (hafızanın işleyişindeki yetersizlikler, dille ilgili yetersizlikler ve bugün geçerli olan tedavilerin akademik başarıyı sağlayamıyor oluşu); bu zayıflıklara odaklanan uygulama ve geliştirme yöntemlerine ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
3. Stimulan Kullanımının ve Diğer Tedavilerin Riskleri Nelerdir?
Psikostimulanların uzun dönem kullanımıyla ilgili çok az bilgi olmakla birlikte dikkatli terapötik kullanımın zararlı olduğunu gösteren kati deliller bulunmamaktadır. İlaç kullanımıyla görülen aksi tesirler, çoğunlukla ilacın dozuyla ilgilidir. Makul dozlarda ise iştahta azalma ve uykusuzluk görülebilir. Bu yan etkiler tedavinin başlarında ortaya çıkar ve ilaç alımı sürdükçe azalabilir. Fiziksel gelişim hızı olumsuz etkilenebilir; ancak ulaşılan nihai boy ölçüsünün değişmediği sanılmaktadır.
Psikostimulanların kötüye kullanılma potansiyeli taşıdığı bilinen bir gerçektir. Çok yüksek dozlarda alınan psikostimulanlar, özellikle amfetaminler, merkezi sinir sistemi hasarına, kardiyovasküler hasara ve hipertansiyona yol açabilir. Bununla birlikte, yüksek dozların kompulsif davranışlarla ve eğilimli bireylerde hareket bozukluklarıyla ilişkisi olduğu saptanmıştır. Yüksek dozlarla tedavi gören çocuk ve yetişkinlerin küçük bir grubunda halüsinojenik tepkilere rastlanmıştır. Psikostimulanlar dışında, DEHB için kullanılan ilaçların da kendi yan etkileri mevcuttur: tricyclic antidepresanlar, kalp ritminde bozukluğa; yüksek dozda alınan bupropion, nöbetlere; pemoline ise karaciğer hasarına yol açabilir.
Hekimler tarafından yapılan değerlendirme ve izleme çalışmalarının seviyelerinde ciddi çeşitlilik görülür. Bu çeşitlilik, ilaç yazma uygulamalarındaki önemli farklılıklara da katkıda bulunuyor olabilir. İlaçla tedavinin her türü için, ama özellikle yüksek dozlarda psikostimulan tedavisi için, yeterli izleme çalışmalarının yapılması şarttır.
Çocukluk dönemi DEHB ile yüksek uyuşturucu ve sigara kullanımı riski arasında ilişki bulunmuştur (bak. Madde 2). Ancak mevcut çalışmalar, psikostimulan kullanımının bu riski azalttığı veya arttırdığı yolunda çelişkili bulgular sunmaktadır. Gözlem veri tabanlarından yapılan çıkarımların en önemli sınırlılıklarını; stimulan ilaç tedavisinin, DEHB’nin teşhis ve şiddetinin, ve birlikte var olan durumların etkilerinin bağımsız olarak incelenmemesi oluşturur
Stimulan ilaçlara erişilebilirliğin artması toplum için risk oluşturabilir. İlaca erişilebilirlik ilacın fazla tedarik edilmesine yol açabilir. Bunun sonucunda ortaya çıkan ihtiyaç harici kullanıma dair bilgimiz yoktur. İlacın şu anki üretim seviyesinin, kötüye kullanım üzerinde önemli bir etkisi olduğuna dair az delil bulunmakla birlikte, lise öğrencileri arasında stimulanların kullanımı ve kötüye kullanımı ile ilgili ulusal indeks denetlemelerinde tetikte olmakta fayda vardır. Bu indekslerden biri Uyuşturucu Kullanımı Uyarı Ağı ( DAWN) dır.
4 Tanı Koyma Ve Tedaviye Yönelik Mevcut Uygulamalar Nelerdir; Ve Uygun Tanı Koyma, Değerlendirme Yapma Ve Müdahalede Bulunmanın Önündeki Engeller Nelerdir?
Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatri Akademisi, DEHB`nin değerlendirilmesi ve tedavisi için uygulama parametreleri yayımlamıştır. Amerikan Pediatri Derneği, pediatristler için parametreler belirlemek amacıyla bir alt kurul oluşturmuş olsa da söz konusu kılavuzlar günümüzde ulaşılabilir değildir. Çocuk doktorları, aile hekimleri, çocuk nörologları, psikologlar ve psikiyatristler, pek çok DEHB`li çocuğun değerlendirilmesinden, tanısının konmasından ve tedavi edilmesinden sorumlu olan kişilerdir. Bu uzman türleri arasında, DEHB tanısı koyma sıklığı açısından büyük bir çeşitlilik bulunmaktadır. Veriler, psikiyatristler veya pediatristlerle karşılaştırıldığında aile hekimlerinin daha çabuk teşhis koyduklarını ve onlara kıyasla daha sık ilaç yazdıklarını göstermektedir. Bu kısmen, teşhis koyarken daha az zamana sahip olmalarıyla bağlantılı olabilir. Bazı pratisyenler hatalı bir şekilde, ilaca verilen tepkiyi teşhis kriteri olarak kullanmakta ve çocuk doktorları, komorbit bozuklukları tanımakta sıkıntı çekmektedirler. Bazı pratisyenlerin ilaç yazmadaki çabukluğu, eğitimsel müdahalelerin uygulanması ihtimalini azaltıyor olabilir.
Çocukların teşhislerinin bazen abartıyla bazense azımsanarak konması, teşhislerde tutarsızlığa yol açabilir. Yine de bu, uygun talimatlara bağlı kalarak konan teşhisin geçerliliğini etkilemez. Bazı pratisyenler, düzenlenmiş ebeveyn anketlerini, dereceli ölçekleri ya da öğretmenden veya okuldan alınan bilgiyi kullanmaz. Çocuk doktorları, aile hekimleri ve psikiyatristler öğretmenden alınan bilgidense ebeveynden alınan bilgiye güvenmektedirler. Bunun sonucunda, gelişimsel veya eğitimsel (okul temelli) değerlendirmelerle, sağlıkla ilişkili (tıbbi uygulama temelli) hizmetler arasında bir “kopukluk” ortaya çıkmaktadır. Teşhisi koyan kişilerle, okullarda tedaviyi uygulayan ve denetleyenler arasında çoğu zaman yetersiz iletişim bulunmaktadır. Buna ek olarak takip etme yetersiz ve bölünmüş olabilir. Denetlemeyi güvenceye almak ve terapinin herhangi bir ters etkisini erken saptamak açısından bunun önemi büyüktür. Ebeveynler, öğretmenler, okul psikologları ve diğer akıl sağlığı uzmanlarından oluşan bir ekip anlayışıyla oluşturulan okul temelli kliniklerin varlığı, bu engelleri kaldırmak, değerlendirme ve tedaviye ulaşmak için bir yol olabilir. İdeal olan, danışmaya yeterli zaman ayırabilen pratisyenlerin, buna benzer okul ekipleriyle birlikte uygun değerlendirmeyi yapıp, tanı koymasıdır; ancak bu kişiler, gerekli gördüklerinde, akıl sağlığı uzmanlarının veya diğer uzmanların görüşlerine başvurabilmelidir.
Uygun tanı koyma, değerlendirme yapma ve müdahalede bulunmanın önündeki engeller nelerdir?
Çalışmalar, uygun tanı koyma, değerlendirme yapma ve tedavi etmenin önünde bir takım engeller olduğunu göstermiştir. Tanı koyma ve değerlendirme yapmanın önündeki engeller, merkezi tarama programlarının akıl sağlığı hizmetlerine erişimi sınırlandırdığı durumlarda ortaya çıkmaktadır. Psikolojik veya psikiyatrik değerlendirmeler, davranış değiştirme eğitimleri, okul danışmanlığı, aile yönlendirmesi ve diğer özel çalışmalar için sosyal güvence desteğinin olmayışı, DEHB’nin doğru sınıflandırılması, teşhisi ve ele alınışı önünde ciddi bir engel oluşturmaktadır. Hizmetlerin belli sağlık sigortaları veya benzeri bir güvence tarafından karşılanması yerine ödemelerin aileler tarafından yapılması, teşhis sonuçları ile ilgili ciddi mali sıkıntılar yaratmaktadır. Ailelere sunulan birçok sigorta poliçesine akıl sağlığı ile ilgili konular dahil edilmediği gibi, ilaç haricindeki tedavi yöntemlerine erişim ciddi bir şekilde sınırlandırılmıştır. Sigorta planlarında, akıl sağlığı ile ilgili konuları da kapsayan bir düzenlemeye gidilmesi şarttır. Bir diğer mali konu ise, özellikle DEHB için özel eğitim kategorisine ayrılmış fonun olmamasıdır; bu da, sözkonusu öğrencileri hak ettikleri hizmetlerden mahrum bırakmaktadır. Günümüzde, özel eğitim haricinde hizmet alan DEHB’li çocukları takip etme ve değerlendirme sistemi mevcut değildir. Bu durum eğitim ve akıl sağlığı hizmet kaynaklarında, özel eğitim hizmetleri ile ilgili sorumluluk karmaşasına yol açmaktadır.
Cinsiyete, ırka, sosyoekonomik faktörlere ve DEHB’nin tanısını koyup, değerlendirmesini yapan hekimlerin coğrafi dağılımına bağlı engeller de bulunmaktadır.
Diğer önemli engeller hastalar, aileler ve klinisyenler tarafından algılananlardır. Bu tip engeller arasında şunları sayabiliriz: bilgi eksikliği, ilaç kullanımıyla ilgili kaygılar, ebeveyn haklarının kaybedilmesi, profesyonellere karşı duyulan korkular, sosyal olarak damgalanmak, tedavi yolları aramayla ilgili ailelerden ve arkadaşlardan gelen olumsuz baskılar, ayrıca iş ile askerliğin riske girmesiyle ilgili kaygılar. Sağlık hizmetleri sağlayanlar içinse uzman yokluğu ve yukarda belirtildiği üzere sosyal güvence sağlamakla ilgili güçlükler, ciddi engellerdir.
5 Gelecekteki Araştırmaların Yönelimi Nedir?
DEHB’yi daha iyi tanımlayabilmek için temel bir araştırma gereklidir. Bu araştırma şunları içerir: (1) DEHB’de dikkat/dikkatsizlik, bilişsel gelişim ve bilişsel süreçlerle ilgili çalışmalar ve (2) ilaç kullanımına başlamadan önce yapılacak olan beyin görüntüleme çalışmaları ve bireyin gençlik döneminden orta yaşlarına dek takibi.
Gelecekteki araştırmalar, bu bozukluğun farklı yönlerini ve gerek çocukluk gerekse yetişkinlik döneminde bozuklukla beraber görülen durumları (komorbidite) dikkate alarak yürütülmelidir. Bu nedenle, yaşa ve cinsiyete özel standardize edilmiş teşhis kriterlerinin incelenmesi önemli bir araştırma gereksinimidir.
DEHB’nin etkisi belirlenmelidir. Bu yönde araştırmalar şunları içermelidir: (1) 20 yaşın üzerindeki DEHB’lilerin, yetişkinlerden oluşan toplum, aile ve bireyler üzerinde yaptığı etkinin ciddiyeti ve bu etkinin yapısı, (2) DEHB’li çocukların teşhis ve tedavisi için gerekli mali bedelin belirlenmesi.
Daha sistemli bir tedavi stratejisi geliştirmek için ek çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmalar içinde şunlar yer alır:
Dikkatsizliğin önde geldiği tiple ilgili çalışmalar; Hiperaktivite ve dürtüselliğin önde geldiği alt tiplerle karşılaştırıldığında, bu tip içinde kızların daha yüksek oranda bulunma ihtimali olduğundan.
Uzun dönemli tedavi (1 yıldan daha uzun süre devam eden tedavi) çalışmaları; bozukluğun süreklilik içeren doğası yüzünden.
Psikostimulanlarla tedaviyle geçen çocukluk dönemi ile ilişkili geleceğe yönelik (yetişkinliğe kadar süren) kontrol çalışmaları, riskleri ve yararları saptamak için.
Psikotropik terapinin, bilişsel işleyiş ve okul performansına olan etkilerini belirlemek üzere çalışmalar.
Eğitsel tedavilerin DEHB’li çocukların akademik başarıları üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar.
Stimulanlarla psikososyal tedavilerin kombine edilmesinin, stimulanların dozu düşürüldüğünde fonksiyonları arttırıp arttırmadığını belirleyen çalışmalar.
5 yaşından küçük çocukların stimulanlarla tedavisiyle ilgili riskleri ve yararları belirleyen çalışmalar.
Ergenlerde ve yetişkinlerde farklı stimulanların etkileriyle ilgili çalışmalar.
Tanı ve tedaviyi bütünleştiren programlar geliştirmek için daha büyük çaba sarfedilmelidir. Bu programlar şunları içerir :
· DEHB’li çocuklara uygun özel programları tanıyıp, bu programları hazırlayabilmeleri için, öğretmenlere eğitim yöntemlerini gösteren model projeler.
· Sınıf stratejilerinin, çeşitlilik bakımından daha geniş bir öğrenci grubuna hitap edecek şekilde yürütülmesi ve böylece DEHB ile ilgili referans gösterme ve teşhis koyma ihtiyacının azaltılması.
· DEHB’li bireylerin ortaöğretim sırasında ne derece hizmet aldıklarının belirlenmesi; ve eğer belli bir hizmet alıyorlarsa bunun nerede, hangi koşullarda gerçekleştiğinin ve başarı düzeylerinin belirlenmesi.
Sonuçlar
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu veya DEHB, büyük bir halk sağlığı problemi oluşturan ve tanısı sık konan bir çocukluk dönemi davranış bozukluğudur. DEHB’li çocuklar, birçok farklı alanda bu bozukluktan kaynaklanan zorluklar ve eksiklikler yaşadıklarını ifade etmişlerdir. Bu çocuklar akademik performanslarında, mesleki başarılarında ve sosyalduygusal gelişimlerinde de uzun dönemli ters etkiler yaşayabilirler.
DEHB’nin değerlendirilmesinde, teşhisinde ve tedavisinde ilerlemeler olmasına rağmen, bu bozukluk ve tedavisi kamu ve özel sektördeki birçok alanda tartışmalıdır. DEHB ile ilgili en büyük çelişki, gerek kısa dönem gerekse uzun dönemli tedavide psikostimulanların kullanımıyla ilgili olmaya devam etmektedir. DEHB’nin teşhisi için özgül bir test bulunmamakla birlikte bu bozukluğun geçerliliğini destekleyen kanıtlar mevcuttur. Gelecekteki araştırmalar, DEHB’nin farklı yönlerine olduğu kadar, gerek çocukluk gerekse yetişkinlik DEHB’sindeki komorbit durumlara da yönelik olmalıdır. Bu sebeple, yaşa ve cinsiyete özel standardize teşhis kriterleriyle ilgili araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
DEHB’nin bireyler, aileler, okullar ve toplum üzerindeki etkisi derindir ve bu konuya acil olarak dikkat çekilmesi gerekmektedir. Gerek sağlık hizmetleri gerekse sosyal hizmetlerle ilgili kaynakların önemli bir kısmı şu anda DEHB’li bireylere tahsis edilmiştir. Verilen hizmetler çoğunlukla entegre değildir. DEHB’li bireyler için, daha iyi maliyet verilerine dayanan, entegre bakım modellerine yol açacak kaynak tahsisleri yapılmalıdır.
DHEB için etkili tedaviler öncelikle kısa dönemli (yaklaşık üç ay) olarak değerlendirilmiştir. Bu çalışmalar (rastlantısal klinik denemeler de dahil olmak üzere), stimulanların ve psikososyal tedavilerin DEHB’nin semptomlarını ve buna bağlı olan saldırganlığı hafifletmek yönündeki etkisini göstermiş; ve bu semptomların tedavisinde stimulanların psikososyal tedavilerden daha etkili olduğunu ortaya çıkarmıştır. Ana semptomların ötesinde istikrarlı bir gelişmenin görülmemesi, farklı yaklaşımlardan yararlanan tedavi stratejilerine olan ihtiyaca işaret etmektedir. Bugün elimizde on dört aydan daha uzun süreli tedavilerle ilgili yeterli veri yoktur. İlaç kullanımıyla davranışçı modelleri kombine eden denemeler üzerinde çalışılmakta, ancak uzun dönemli tedavi için sonuç odaklı öneriler kolay yapılamamaktadır.
Tedavinin, özellikle de stimulan ilaç kullanımının riskleri, üzerinde çok durulan bir konudur. Hangi DEHB`li hastanın psikostimulanla tedavi edilmesi gerektiğine dair, hekimler arasında bir fikir birliği yoktur. Dikkat/Aktivite indeks ölçülerine göre farklı düzeylerde ve tiplerde problemleri olan hastalar (hatta belki hiç problemi olmayan bireyler bile), stimulan tedavisinden fayda görebilirler. Buna rağmen elimizde şu soruyu yanıtlayacak kanıt yoktur: Psikostimulan terapinin taşıdığı riskin, yararlarıyla karşılaştırıldığında daha önemsiz kalacağı uygun teşhis eşiği nedir?
İlaç kullanımına dair potansiyel risklerin varolan teşhis ve tedavi uygulamalarıyla birleşmesi, sağlık hizmetleri sektörünün uygun değerlendirme, tedavi ve takip süreciyle ilgili daha farkındalıklı bir bakış geliştirmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Daha istikrarlı teşhis prosedürlerinin ve uygulama kılavuzlarının varlığı son derece önem kazanmaktadır. Değerlendirme yapma ve müdahalede bulunmanın önünde bugün mevcut olan engeller, sağlık ve eğitim sektörlerinden kaynaklanmaktadır. Hizmetlere erişme ve bu hizmetleri finansal olarak karşılayabilme yönünde sıkıntı yaratan malumat ve eğitim eksikliğinin önüne geçilmelidir.
Sonuç itibariyle; DEHB’yle ilgili yıllar süren klinik araştırmalar ve deneyimlerin ardından, DEHB’nin nedeni veya nedenleri ile ilgili bilgilerimiz tahmin düzeyinde kalmaktadır. Bu sebeple, DEHB’nin engellenmesiyle ilgili stratejilere sahip değilizDikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bireyin yaşına ve gelişim düzeyine uygun olmayan aşırı hareketlilik, istekleri erteleyememe ve dikkat sorunlarıyla kendini gösteren psikiyatrik bir bozukluktur. Bu sorunun üç temel belirtisi vardır: dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik.
Dikkat eksikliği, dikkat süresinin ve yoğunluğunun bireyin yaşına göre daha az olması durumudur. Dikkat eksikliği olan birey ayrıntılara dikkat edemez; işte, okulda ve diğer aktivitelerde dikkatsizce hatalar yapar; oyunlarda ya da verilen görevlerde dikkati sürdürmekte zorluk çeker; karşısında konuşan kişiye onu dinliyor izlenimi vermez; kendisine öğretilip, gösterilmiş olmasına karşın öğretilenleri uygulayamaz, okul ödevlerini, işyerindeki görevleri ve ev işlerini tamamlayamaz; yapacağı aktiviteleri sıralayıp, düzene koyamaz; zihin gücü gerektiren görevlerden (ders yapmak gibi) kaçınır, hoşlanmaz; çeşitli aktiviteler için gerekli oyuncak, ders araç gereçleri gibi şeyleri sıkça kaybeder; konu dışı çevresel bir uyaran dikkatini kolayca çeler; günlük olağan aktivitelere karşı unutkanlık hali içerisinde olur.
Aşırı hareketlilik (hiperaktivite), bireyin yaşından ve gelişim düzeyinden beklenmeyecek düzeyde hareketli olmasıdır. Aşırı hareketliliği olan birey genelde sürekli olarak el ya da ayaklarını hareket ettirir, yerinde oturamaz veya oturduğu yerde kıpırdanır. Oturmasının beklendiği ve gerekli olduğu ortamlarda (sınıfta ders esnasında olduğu gibi) yerini terkedip dolaşır. Uygunsuz ortamlarda (sınıf, kalabalık mekânlar gibi) koşmak, bir yerlere tırmanmaya çalışmak gibi davranışlar sergiler. Oyun oynarken ya da boş vakit aktivitelerinde sessiz bir şekilde duramaz, ancak gürültü çıkararak bir şeylerle oyalanabilir; ‘sanki bir motor tarafından çalıştırılıyormuşçasına’ hareket halindedir, genelde çok fazla konuşur.
Dürtüsellik bireyin kendisini kontrol edebilmesinde bir sorunun olmasıdır. Dürtüselliği olan birey genellikle, kendisine sorulmakta olan soru tam olarak tamamlanmadan yanıtlamaya çalışır; herhangi bir şey için sırasını bekleyemez; çevresindekilerin iznini almadan aniden konuşmaya başlar ya da oyunlarına katılır, müdahale eder.
Bir kişide dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun varlığından söz edebilmek için belirtilerin yedi yaştan önce başlaması, birden fazla ortamda görülmesi, süreklilik arz etmesi ve kişinin günlük yaşamını etkileyecek boyutta olması gerekir. Bu tanının konulabilmesi için söz konusu kişide belirtilerin tümünün olması gerekmez. Bir kişide sadece dikkat sorunları ya da sadece aşırı hareketlilikdürtüsellik belirtileri görülebilir. Kişide var olan belirtilerin türüne göre bu tiplerden hangisine girdiğine karar verilir.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Tanı ve Tedavisi
Ulusal Sağlık Enstitüleri
Gelişim Değerlendirme Konferansı Ortak Karar Raporu
Kasım 1618, 1998
Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH), her yıl farklı bir konu temelinde, bağımsız bir Gelişim Değerlendirme Konferansı düzenlemekte ve bu konferansın sonucunda, konuya ilişkin bir Ortak Karar ve Teknolojik Değerlendirme Raporu sunmaktadır. Söz konusu raporlar, konferans süresince gerçekleştirilen bağımsız panellerin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu panellerde; (1) Ortak karar konularıyla ilgili 2 günlük kamu çalışması yapan araştırmacıların sunumlarına, (2) Konferans katılımcılarının, kamu çalışmasının parçası olan açık oturumlardaki soru ve cevaplarına, (3) Panelde ikinci günün sonunda ve üçüncü günün başında yapılan kapalı müzakerelere yer verilmektedir. Panelin yapıldığı tarihteki tıbbi bilgiyi yansıtan bu raporlar, panelin bağımsız beyanları olup, Ulusal Sağlık Enstitüleri’nin veya Federal Hükümet’ in yapmış olduğu resmi açıklamalar değildir.
NIH’nin 1998 yılındaki Gelişim Değerlendirme Konferansı, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) konusuna ayrılmıştır. Konferansın sonunda sunulan Ortak Karar Raporu’nun amacı, biyomedikal araştırma ve klinik uygulama çevrelerini, DEHB tanı ve tedavisiyle ilgili söz konusu konferans çerçevesinde elde edilen sonuçlara dair bilgilendirmektir. Rapor, DEHB için etkili tedavilerle ilgili olarak, yazıldığı tarihteki en son bilgiyi içermekte; Ortak Karar Paneli’nin bu konularla ilgili ulaştığı sonuçlara ve önerilerine yer vermekte; buna ek olarak, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulan alanları belirlemektedir. Bunlarla sınırlı olmamakla birlikte raporun hedef klinisyen kitlesi şöyledir: Psikiyatristler, aile hekimleri, pediatristler, dahiliye uzmanları, nörologlar, psikologlar ve davranışçı terapistler.
Katılımcılar eyalet yönetimlerine bağlı olmayan, tarafsız 13 panelistten oluşmaktadır. Panelistler arasında psikoloji, psikiyatri, nöroloji, pediatri, epidemioloji, biyoistatistik ve eğitim alanında çalışan kişilerin yanısıra yanı sıra halktan kişiler de vardır. Ek olarak, aynı alanlardan 31 uzman panele veri sunmuştur ve konferans 1215 kişi tarafından izlenmiştir.
Literatür, Medline [Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi’nin veri tabanı] aracılığıyla taranmış ve referansların kapsamlı bir kaynakçası panele ve konferans izleyicilerine sunulmuştur. Uzmanlar, literatürden ilgili alıntılara yer veren özetler hazırlamışlardır. Klinik anektodlara dayalı deneyimlerdense, bilimsel kanıtlara öncelik tanınmıştır.
Önceden belirlenmiş sorulara yanıtların verildiği panelde sonuçlar, açık oturumda ve bilimsel literatürde sunulan bilimsel kanıtlara göre oluşturulmuştur. Panelde önce bir taslak rapor hazırlanmış; bu raporun tamamı okunmuş ve yorum yapmaları için okuyuculara ve uzmanlara dağıtılmıştır. Bunun ardından, birbiriyle çelişen önerilere çözüm getirilmek suretiyle konferansın sonunda yeni bir rapor oluşturulmuştur. Gözden geçirilmiş yeni rapor konferanstan birkaç hafta sonra tamamlanarak yayımlanmıştır.
Sözünü ettiğimiz bu raporu, ülkemiz için geçerli olmayan finansal verileri çıkartarak yayımlıyoruz.
Sunuş Verileri
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), büyük bir halk sağlığı problemini temsil eden ve sık tanı alan bir çocukluk dönemi davranış bozukluğudur. DEHB olan çocuklarda bir takım bozukluklar görülür ve bu çocuklar akademik performans, mesleki başarı ve sosyalduygusal gelişim alanlarında uzun dönemli sıkıntılar yaşayabilirler. Söz konusu sıkıntılar bireyler, aileler, okul ve toplum üzerinde derin etkiler yaratır. DEHB’nin değerlendirme, teşhis ve tedavisindeki gelişmelere rağmen; bu bozukluk ve tedavisi, özellikle hem kısa hem de uzun dönemli tedavide psikostimulanların kullanımı açısından tartışmalı kalmıştır.
DEHB teşhisine özgül bir test bulunmamakla birlikte, bozukluğun geçerliliğini destekleyen kanıtlar mevcuttur. DEHB’nin farklı boyutlarına; ve gerek çocukluk gerekse yetişkinlik biçimlerindeki komorbit durumlara dair daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Rastlantısal klinik denemeler de dahil olmak üzere (bilhassa kısa dönemli, yaklaşık üç ayı kapsayan) çalışmalar, stimulanların ve psikososyal tedavilerin DEHB’nin semptomlarını ve ilgili saldırganlığı azalttığını göstermiştir. Semptomların tedavisinde stimulanların, psikososyal terapilerden daha etkili olduğu da belirtilmiştir. Ana semptomların ötesinde istikrarlı bir gelişme olmadığından ve uzun dönemli (on dört aydan daha fazla süren) çalışmaların sayısı yetersiz olduğundan; ilaçlar, davranışçı yöntemler ve bunların kombinasyonları ile ilgili daha uzun dönemli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla ilgili denemeler sürmekle birlikte, şu an için uzun dönem tedavisine yönelik kesin çözüm önerileri mevcut değildir.
Toplumda ve hekimler arasında psikostimulanların kullanımıyla ilgili pek çok yorum mevcuttur; ancak hangi DEHB`li hastanın psikostimulanla tedavi edilmesi gerektiğine dair fikir birliğine varılmış değildir. Bu problemler daha gelişkin değerlendirmelere, tedavi tekniklerine ve DEHB hastalarının uzun süre izlendiği çalışmalara olan ihtiyacı göstermektedir. Daha istikrarlı teşhis prosedürlerine ve uygulama kılavuzlarına sahip olmamız son derece önemlidir. Bunun da ötesinde sosyal güvencenin olmaması DEHB`nin uygun teşhis ve tedavisini engellemektedir. Buna eğitim hizmetlerindeki eksiklikler de eklenince, toplum için uzun dönemli kayda değer bedeller ve mühim engeller ortaya çıkmaktadır.
Sonuç olarak, DEHB’yle ilgili yıllarca süren klinik araştırmalar ve deneyimlerden sonra, DEHB’nin nedeni ya da nedenlerine dair bilgimiz hâlâ büyük oranda tahmin niteliğindedir. Bu nedenle DEHB`nin engellenmesiyle ilgili yazılı stratejilerimiz bulunmamaktadır.
Giriş
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk döneminde en yaygın olarak teşhis edilen davranış bozukluğudur. Bu bozukluğun, okul çocuklarının yüzde 35’ini etkilediği tahmin edilmektedir. Ana semptomları; dikkat ve konsantrasyon seviyesinin, dikkatin dağılma durumunun ve dürtüselliğin çocuğun gelişimsel durumuna uygunluk göstermemesidir. DEHB’li çocuklarda ev, okul yaşantılarından, yaşıtları ile ilişkilerine dek pek çok alana yayılan fonksiyonal bozukluklar görülür. DEHB’nin akademik performans, mesleki başarı ve sosyalduygusal gelişim alanlarında uzun dönemli olumsuz etkileri vardır.
DEHB’li çocuk ve yetişkinlerin değerlendirilmesi, tanılanması ve tedavisindeki ilerlemelere rağmen, bozukluğun kendisi oldukça tartışmalıdır. DEHB ile ilgili farklı ve çelişik fikirler ailelerde, bakıcılarda, eğitimcilerde ve devlet kurumlarında kafa karışıklığına neden olmaktadır. Bozukluğun varlığına dair yapılan tanımların geçerliğine, bozukluğun güvenilir bir şekilde tanılanıp tanılanamayacağına ve eğer tedavi uygulanacaksa, en etkili tedavi yönteminin hangisi olduğuna dair ortaya atılan sorular tartışma yaratmaktadır.
DEHB’ye ilişkin en büyük tartışmalardan biri, tedavide psikostimulanların kullanılmasıyla ilgilidir. Amfetamin, metilfenidat ve pemolin içeren psikostimulanlar grubu en sık kullanılan ve üzerinde en fazla araştırma yapılanlardır. Psikostimulanlara ulaşmak gayet kolaydır ve doktorlar tarafından giderek daha sık yazılmaktadırlar, bu nedenle psikostimulanların aşırı ve kötüye kullanılma potansiyelleri vardır.
İki buçuk günlük bu konferans halktan temsilcilerin yanısıra, ilgili tıbbi araştırmalarda ve sağlık hizmetlerinde çalışan, ulusal ve uluslararası düzeyde, pek çok uzmanı bir araya getirmiştir.
Bir buçuk günlük sunumların ve izleyicilerle yapılan tartışmaların sonunda; Pittsburgh Üniversitesi, Psikiyatri Bölüm Başkanı Dr. David J. Kupfer başkanlığındaki eyalet yönetimine bağlı olmayan bağımsız panel grubu, bilimsel kanıtlara ağırlık vererek taslak bir rapor hazırladı. Bu rapor üçüncü gün izleyicilere sunuldu. Rapor, aşağıdaki temel sorulara gönderme yapmıştır:
1 DEHB’nin bir bozukluk olduğunu destekleyen bilimsel kanıtlar nelerdir?
2 DEHB’ye yönelik etkili tedavi yöntemleri nelerdir?
3 Stimulan ilaçların ve diğer tedavi yöntemlerinin içerdiği riskler nelerdir?
4 Tanı koyma ve tedaviye yönelik mevcut uygulamalar nelerdir; ve uygun tanı koyma, değerlendirme yapma ve müdahalede bulunmanın önündeki engeller nelerdir?
5 Gelecekteki araştırmaların yönelimi nedir?
Bu konferansın ana sponsorları şu kurumlardır: İlaç Suiistimali Ulusal Enstitüsü, Akıl Sağlığı Ulusal Enstitüsü ve Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) Tıbbi Uygulamaları Araştırma Dairesi. Konferansa katkıda bulunan kurumlar: Çevre Sağlığı Bilimleri Ulusal Enstitüsü, Çocuk Sağlığı ve Gelişimi Ulusal Enstitüsü, ABD Gıda ve İlaç İdaresi ve Özel Eğitim Programları Dairesi, ABD Eğitim Bölümü.
1 DEHB’nin Bir Bozukluk Olduğunu Destekleyen Bilimsel Kanıtlar Nelerdir?
DEHB’nin tanısı; iyi test edilmiş, tanıya yönelik görüşme metodları kullanılarak güvenli bir şekilde yapılabilmektedir. Buna rağmen halen DEHB’ye yönelik özgül ve geçerli bir test yoktur. Araştırmalar DEHB’nin kaynağını merkezi sinir sistemi olarak göstermektedir. Fakat yine de DEHB’nin bir beyin rahatsızlığı olduğunu söylemek için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Bu durum sadece DEHB için değil, şizofreniyi de içeren pek çok psikiyatrik rahatsızlık için geçerlidir. DEHB’nin geçerliğini destekleyen kanıtlar arasında; uzun dönemli gelişimsel seyrini, benzer risk faktörlerini ortaya çıkaran kültürler arası incelemeleri, DEHB’nin aynı aile içinde ortaya çıkma oranını (genetik veya çevresel olabilir) ve kalıtsal olma niteliğini sayabiliriz.
Bu durumun bir bozukluk olarak geçerliğinin sağlanması için ek olarak şunların yapılması gerekmektedir: vakaların dikkatlice tanımlanması, spesifik tanı kriterlerinin kullanılması, uzun süreli izleme çalışmalarının çoğaltılması, (ikiz vakaları ve evlat edinilmiş çocuk vakaları da dahil olmak üzere) ailevi araştırmaların yapılması, epidemiolojik araştırmaların ve uzun dönemli tedavi araştırmalarının gerçekleştirilmesi. Bu araştırmalarda mümkün olduğu ölçüde, çeşitli kontrol gruplarına yer verilmelidir ve bu gruplar normal bireyler kadar diğer klinik rahatsızlıkları olan bireyleri de içermelidir. Bu tür çalışmalar, farklı sonuçlarla bağlantılı olabilecek alt gruplara dair; farklı tedavilere verilen yanıtlara dair; ailevi nitelikler ve hastalıklarla ilişkili farklı modellere dair varsayımlar sunabilir.
DEHB’nin tanısına yönelik öne sürülen belli tartışma konuları, tanı yöntemlerinin bilimsel geçerliğini kabul etmek için daha fazla araştırmaya gereksinim olduğunu ortaya çıkarmıştır.
1 Bozukluğu teşhis eden klinisyenler; normal nüfus içinde yer alan ve dikkat eksikliğiyle süreğen hareketliliğin pek çok kanıtını gösteren bir yüzdeyi dikkate almakla ve onları hasta kişiler olarak etiketlemekle eleştirilirler. Gerçekte, DEHB belirtilerinin, genel nüfus içindeki çift kutuplu bir dağılımı mı, yoksa belli niteliklerin bütünlüklü gelişiminin bir ucunu mu temsil ettiği belli değildir. Bu sadece DEHB için değil, hipertansiyon, hipolipidemi gibi genel popülasyon içinde süregelen, ancak tanı ve tedavileri kanıtlanmış olan diğer tıbbi tanılar için de geçerlidir. Öte yandan tanıyla ilgili problemler, bu durumu diğer davranışsal sorunlardan ayırmayı ve normal nüfusla DEHB’li olanlar arasındaki uygun sınırı belirlemeyi içerir.
2 DEHB yalıtılmış bir hastalık olarak tanımlanamaz ve komorbit durumlar (birlikte varolan koşullar), araştırmaya yönelik çalışmaları karmaşıklaştırabilir; bu nedenle araştırma bulgularında bazı tutarsızlıklar ortaya çıkabilir.
3 ABD’de DEHB’nin yaygınlığının yüzde 35 arasında olduğu tahmin edilmesine rağmen araştırmalar bu oranın daha yüksek olduğunu göstermiştir. Başka ülkeler için verilen raporlarda bu oran çok daha düşüktür. Bu durum, DEHB’ye dair daha iyi tanımla, farklı popülasyonlar içinde bozukluğun daha eksiksiz bir şekilde araştırılmasına olan ihtiyacı ortaya koymaktadır.
4 DEHB’nin bütün tanı kriterleri küçük çocukların tanısı için düzenlenmiş, fakat daha büyük çocuklar ve yetişkinler için uyarlanmamıştır. Bu nedenle bu bireylerin tanısını kolaylaştırmak için kriterlerin uygun bir şekilde gözden geçirilmesi teşvik edilmelidir.
5 Özet olarak, açık olarak kabul gören semptomlar ve bozukluğu tanımlayan davranışsal karakteristikler açısından DEHB’nin bir bozukluk olarak tanılanmasında geçerlik mevcuttur.
2 DEHB’ye Yönelik Etkili Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
DEHB için çok çeşitli tedaviler uygulanmaktadır. Bunların arasında psikotropik ilaç tedavilerini, psikososyal tedaviyi, diyete dayalı tedavileri, bitkisel ve homeopatik tedavileri, biofeedback, meditasyon ve algısal uyarım/eğitim tedavilerini sayabiliriz. Fakat kullanılan yöntemler bunlarla sınırlı değildir. Bu tedavi stratejileri arasında üzerinde en çok durulanlar, stimulan ilaç kullanımı ve psikososyal tedavilerdir. DEHB’de ilaç kullanımının ve psikososyal tedavilerin faydalarına yönelik çalışmalar, esas olarak, DSMIV’deki birleşik tipe denk düşen, Dikkatsizlik ve Hiperaktivite/Dürtüsellik kriterlerini karşılayan duruma odaklanmıştır. Yakın zamana kadar yapılmış olan çoğu rastlantısal klinik çalışmalar, kısa dönemlidir ve yaklaşık üç ayı kapsamaktadır. Sonuç itibariyle bu çalışmalar DEHB tedavilerinde stimulanların ve psikososyal tedavilerin yararlarını, hatta stimulanların psikososyal tedavilere üstünlüğünü desteklemektedir. Bununla birlikte stimulanların ve psikososyal tedavilerin yıllarca süren uygulamalarını test eden, uzun süreli çalışmalar mevcut değildir. İlaçla tedavi edilmiş olan DEHB’li bireylerin –eğitim ve meslek alanındaki gelişmeleri, diğer sosyal alanlardaki fonksiyonları, suça karışıp karışmamaları açısından uzun dönemde yaşadıklarına dair bilgi sahibi değiliz.
Stimulanlarla yapılan kısa dönemli tedaviler, DEHB’li çocuklarda metilfenidat (MPH), dekstroamfetamin ve pemolin kullanımının faydasını desteklemektedir. Ortalamaya bakıldığında bu stimulanlar arasında pek bir fark bulunmamıştır. Buna rağmen MPH, stimulanlar içinde en çok araştırılan ve en sık kullanılandır. Bu kısa dönemli tedavilerin, ilaç alımı sürdüğü müddetçe, DEHB’nin tanımlayıcı semptomları ve DEHB’ye bağlı saldırganlık üzerinde faydalı olduğu görülmüştür. Bununla beraber stimulan tedavileri, davranış problemlerinin tümünü “normalize” edemeyebilir ve bu çocuklar, tedavi altında iken, normal çocuklardan daha üst düzeyde davranış problemi sergileyebilir. Esas semptomlarda düzelme olmasına rağmen akademik başarı ve sosyal becerilerde çok az bir ilerleme olduğunu gösteren, durumla ilgili tutarlı bulgular mevcuttur.
DEHB semptomlarının aile ve öğretmenler tarafından izlendiği, anti depresanlarla ilgili kısa dönemli çeşitli çalışmalar, desipraminin plasebo aracılığıyla olumlu etkileri olduğunu göstermiştir. İmipraminin etkileri üzerine yapılan araştırmaların sonuçları tutarsızdır. DEHB’yi tedavi etmek için birçok psikotropik ilaç kullanılıyor olmakla birlikte, bu çalışmalardan çıkan veriler, söz konusu ilaçların etkinliği hakkında bir karara varmaya imkan tanımaz.
DEHB’nin psikososyal tedavisi, olası baş etme yöntemleri (örneğin puan/marka ödül sistemleri, mola, tepki bedeli) gibi pek çok davranışçı stratejiyi içerir. Olası baş etme yöntemleri tipik olarak sınıflarda; (aileye, çocuğuyla başetme becerilerinin öğretildiği) aile eğitiminde; (aileye, öğretmene ya da her ikisine birden olası baş etme yöntemlerinin öğretildiği) davranışçı terapide ve (kendini gözleme, sözel olarak kendi kendine komut verme, problem çözme stratejileri, benlik algısını kuvvetlendirme gibi yetilerin kazandırıldığı) bilişseldavranışçı tedavide uygulanır. Bilişseldavranışçı tedavinin DEHB’li çocuklarda yararlı etkileri görülmemiştir. Tam tersine, davranışçı terapinin, aile eğitiminin ve olası baş etme yöntemlerinin olumlu etkileri görülmüştür. DEHB’li çocuklarda birebir yoğun müdahalelerle, temel yürütücü işlevlerde olumlu iyileşmeler kaydedilmiştir. Bununla birlikte, ne bu yoğun müdahalelerin tek başına kullanıldığı durumlarda, ne de onların ilaç tedavisiyle kombine edildiği biçimlerde, hiçbir rastlantısal kontrol denemesi uygulanmamıştır. Stimulan kullanımının psikososyal tedavilerle karşılaştırıldığı araştırmalarda, istikrarlı bir şekilde, stimulanların çok daha büyük bir yararlık gösterdiği rapor edilmiştir.
Elde edilen veriler; sistematik titrasyon ve yoğun takip yöntemleri dahilinde yaklaşık bir yıl süreyle uygulanan ilaç tedavisinin, DEHB’nin ana semptomları (dikkatsizlik, hiperaktivite / dürtüsellik, saldırganlık) üzerinde, yoğun bir davranışçı tedaviye göre daha üstün olduğunu düşündürmektedir. İlaç tedavisinin ve davranış tedavisinin bir arada kullanılması, yalnız ilaç tedavisinin kullanıldığı duruma oranla küçük bir avantaj sağlar. Fakat kombine tedaviler sosyal becerilerin gelişmesini sağlamış; aileler ve öğretmenler bu tedaviyi daha uygun bulmuştur. Hem sistematik olarak uygulanan (ve düzenli olarak izlenen) ilaç tedavisi, hem de kombine tedaviler, çoğu zaman stimulan kullanmayı da kapsayan toplum içindeki rutin bakıma göre üstünlük taşımaktadır. Davranış tedavisi açısından olası önemli bir avantaj, stimulanların dozunun azalmasıyla yürütücü işlevlerdeki ilerleme olasılığıdır. Bu olasılık test edilmemiştir.
DEHB için kullanılan çok sayıdaki diğer müdahalenin uzun bir geçmişi vardır. Bunların arasında diyetin değiştirilmesini, bazı besinlerin çıkarılıp bazılarının eklenmesini; çeşitli vitamin, mineral ya da bitkilere dayanan rejimleri; biofeedback’i; algısal uyarıcıları ve başka pek çoğunu sayabiliriz. Bu müdahaleler yoğun ilgi görmüş ve çeşitli stratejileri kullanan kontrollü ve kontrolsüz bazı çalışmalar yapılmış olmasına rağmen, bu müdahalelerle ilgili deneysel kanıtlar değişkendir; iyi kontrollü denemeler olduğu gibi hiç verinin olmadığı denemeler de mevcuttur. Diyet eleme stratejilerinin bazılarının verdiği ilgi çekici sonuçlar, gelecekteki araştırmalarda bu konuya yer verilmesi gerektiğine işaret etmektedir.
DEHB’nin tedavisiyle ilgili şu an mevcut deneysel literatür, en azından beş mühim soruyu cevaplayamamaktadır. İlk olarak, stimulanların ve psikososyal tedavilerin kombine edildiği durumda, stimulan dozunun azalması ile yürütücü işlevlerin iyiye gidip gitmediği belirlenememiştir. İkincisi, kızların yüksek bir yüzdesini içerme ihtimali taşıyan, dikkatsizliğin önde geldiği tipteki DEHB’nin tedavisine dair hiç bir veri yoktur. Üçüncüsü, DEHB olan genç ve yetişkinlerin tedavileriyle ilgili kesin veriler yoktur. Dördüncüsü, süreğen bir rahatsızlık olarak kabul edilen bu bozukluğun uzun süreli (bir yıldan daha uzun süren) tedavisiyle ilgili bilgi yoktur. Son olarak, DEHB ile ilişkili bilişsel problemlere dair eldeki kanıtlar (hafızanın işleyişindeki yetersizlikler, dille ilgili yetersizlikler ve bugün geçerli olan tedavilerin akademik başarıyı sağlayamıyor oluşu); bu zayıflıklara odaklanan uygulama ve geliştirme yöntemlerine ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
3. Stimulan Kullanımının ve Diğer Tedavilerin Riskleri Nelerdir?
Psikostimulanların uzun dönem kullanımıyla ilgili çok az bilgi olmakla birlikte dikkatli terapötik kullanımın zararlı olduğunu gösteren kati deliller bulunmamaktadır. İlaç kullanımıyla görülen aksi tesirler, çoğunlukla ilacın dozuyla ilgilidir. Makul dozlarda ise iştahta azalma ve uykusuzluk görülebilir. Bu yan etkiler tedavinin başlarında ortaya çıkar ve ilaç alımı sürdükçe azalabilir. Fiziksel gelişim hızı olumsuz etkilenebilir; ancak ulaşılan nihai boy ölçüsünün değişmediği sanılmaktadır.
Psikostimulanların kötüye kullanılma potansiyeli taşıdığı bilinen bir gerçektir. Çok yüksek dozlarda alınan psikostimulanlar, özellikle amfetaminler, merkezi sinir sistemi hasarına, kardiyovasküler hasara ve hipertansiyona yol açabilir. Bununla birlikte, yüksek dozların kompulsif davranışlarla ve eğilimli bireylerde hareket bozukluklarıyla ilişkisi olduğu saptanmıştır. Yüksek dozlarla tedavi gören çocuk ve yetişkinlerin küçük bir grubunda halüsinojenik tepkilere rastlanmıştır. Psikostimulanlar dışında, DEHB için kullanılan ilaçların da kendi yan etkileri mevcuttur: tricyclic antidepresanlar, kalp ritminde bozukluğa; yüksek dozda alınan bupropion, nöbetlere; pemoline ise karaciğer hasarına yol açabilir.
Hekimler tarafından yapılan değerlendirme ve izleme çalışmalarının seviyelerinde ciddi çeşitlilik görülür. Bu çeşitlilik, ilaç yazma uygulamalarındaki önemli farklılıklara da katkıda bulunuyor olabilir. İlaçla tedavinin her türü için, ama özellikle yüksek dozlarda psikostimulan tedavisi için, yeterli izleme çalışmalarının yapılması şarttır.
Çocukluk dönemi DEHB ile yüksek uyuşturucu ve sigara kullanımı riski arasında ilişki bulunmuştur (bak. Madde 2). Ancak mevcut çalışmalar, psikostimulan kullanımının bu riski azalttığı veya arttırdığı yolunda çelişkili bulgular sunmaktadır. Gözlem veri tabanlarından yapılan çıkarımların en önemli sınırlılıklarını; stimulan ilaç tedavisinin, DEHB’nin teşhis ve şiddetinin, ve birlikte var olan durumların etkilerinin bağımsız olarak incelenmemesi oluşturur
Stimulan ilaçlara erişilebilirliğin artması toplum için risk oluşturabilir. İlaca erişilebilirlik ilacın fazla tedarik edilmesine yol açabilir. Bunun sonucunda ortaya çıkan ihtiyaç harici kullanıma dair bilgimiz yoktur. İlacın şu anki üretim seviyesinin, kötüye kullanım üzerinde önemli bir etkisi olduğuna dair az delil bulunmakla birlikte, lise öğrencileri arasında stimulanların kullanımı ve kötüye kullanımı ile ilgili ulusal indeks denetlemelerinde tetikte olmakta fayda vardır. Bu indekslerden biri Uyuşturucu Kullanımı Uyarı Ağı ( DAWN) dır.
4 Tanı Koyma Ve Tedaviye Yönelik Mevcut Uygulamalar Nelerdir; Ve Uygun Tanı Koyma, Değerlendirme Yapma Ve Müdahalede Bulunmanın Önündeki Engeller Nelerdir?
Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatri Akademisi, DEHB`nin değerlendirilmesi ve tedavisi için uygulama parametreleri yayımlamıştır. Amerikan Pediatri Derneği, pediatristler için parametreler belirlemek amacıyla bir alt kurul oluşturmuş olsa da söz konusu kılavuzlar günümüzde ulaşılabilir değildir. Çocuk doktorları, aile hekimleri, çocuk nörologları, psikologlar ve psikiyatristler, pek çok DEHB`li çocuğun değerlendirilmesinden, tanısının konmasından ve tedavi edilmesinden sorumlu olan kişilerdir. Bu uzman türleri arasında, DEHB tanısı koyma sıklığı açısından büyük bir çeşitlilik bulunmaktadır. Veriler, psikiyatristler veya pediatristlerle karşılaştırıldığında aile hekimlerinin daha çabuk teşhis koyduklarını ve onlara kıyasla daha sık ilaç yazdıklarını göstermektedir. Bu kısmen, teşhis koyarken daha az zamana sahip olmalarıyla bağlantılı olabilir. Bazı pratisyenler hatalı bir şekilde, ilaca verilen tepkiyi teşhis kriteri olarak kullanmakta ve çocuk doktorları, komorbit bozuklukları tanımakta sıkıntı çekmektedirler. Bazı pratisyenlerin ilaç yazmadaki çabukluğu, eğitimsel müdahalelerin uygulanması ihtimalini azaltıyor olabilir.
Çocukların teşhislerinin bazen abartıyla bazense azımsanarak konması, teşhislerde tutarsızlığa yol açabilir. Yine de bu, uygun talimatlara bağlı kalarak konan teşhisin geçerliliğini etkilemez. Bazı pratisyenler, düzenlenmiş ebeveyn anketlerini, dereceli ölçekleri ya da öğretmenden veya okuldan alınan bilgiyi kullanmaz. Çocuk doktorları, aile hekimleri ve psikiyatristler öğretmenden alınan bilgidense ebeveynden alınan bilgiye güvenmektedirler. Bunun sonucunda, gelişimsel veya eğitimsel (okul temelli) değerlendirmelerle, sağlıkla ilişkili (tıbbi uygulama temelli) hizmetler arasında bir “kopukluk” ortaya çıkmaktadır. Teşhisi koyan kişilerle, okullarda tedaviyi uygulayan ve denetleyenler arasında çoğu zaman yetersiz iletişim bulunmaktadır. Buna ek olarak takip etme yetersiz ve bölünmüş olabilir. Denetlemeyi güvenceye almak ve terapinin herhangi bir ters etkisini erken saptamak açısından bunun önemi büyüktür. Ebeveynler, öğretmenler, okul psikologları ve diğer akıl sağlığı uzmanlarından oluşan bir ekip anlayışıyla oluşturulan okul temelli kliniklerin varlığı, bu engelleri kaldırmak, değerlendirme ve tedaviye ulaşmak için bir yol olabilir. İdeal olan, danışmaya yeterli zaman ayırabilen pratisyenlerin, buna benzer okul ekipleriyle birlikte uygun değerlendirmeyi yapıp, tanı koymasıdır; ancak bu kişiler, gerekli gördüklerinde, akıl sağlığı uzmanlarının veya diğer uzmanların görüşlerine başvurabilmelidir.
Uygun tanı koyma, değerlendirme yapma ve müdahalede bulunmanın önündeki engeller nelerdir?
Çalışmalar, uygun tanı koyma, değerlendirme yapma ve tedavi etmenin önünde bir takım engeller olduğunu göstermiştir. Tanı koyma ve değerlendirme yapmanın önündeki engeller, merkezi tarama programlarının akıl sağlığı hizmetlerine erişimi sınırlandırdığı durumlarda ortaya çıkmaktadır. Psikolojik veya psikiyatrik değerlendirmeler, davranış değiştirme eğitimleri, okul danışmanlığı, aile yönlendirmesi ve diğer özel çalışmalar için sosyal güvence desteğinin olmayışı, DEHB’nin doğru sınıflandırılması, teşhisi ve ele alınışı önünde ciddi bir engel oluşturmaktadır. Hizmetlerin belli sağlık sigortaları veya benzeri bir güvence tarafından karşılanması yerine ödemelerin aileler tarafından yapılması, teşhis sonuçları ile ilgili ciddi mali sıkıntılar yaratmaktadır. Ailelere sunulan birçok sigorta poliçesine akıl sağlığı ile ilgili konular dahil edilmediği gibi, ilaç haricindeki tedavi yöntemlerine erişim ciddi bir şekilde sınırlandırılmıştır. Sigorta planlarında, akıl sağlığı ile ilgili konuları da kapsayan bir düzenlemeye gidilmesi şarttır. Bir diğer mali konu ise, özellikle DEHB için özel eğitim kategorisine ayrılmış fonun olmamasıdır; bu da, sözkonusu öğrencileri hak ettikleri hizmetlerden mahrum bırakmaktadır. Günümüzde, özel eğitim haricinde hizmet alan DEHB’li çocukları takip etme ve değerlendirme sistemi mevcut değildir. Bu durum eğitim ve akıl sağlığı hizmet kaynaklarında, özel eğitim hizmetleri ile ilgili sorumluluk karmaşasına yol açmaktadır.
Cinsiyete, ırka, sosyoekonomik faktörlere ve DEHB’nin tanısını koyup, değerlendirmesini yapan hekimlerin coğrafi dağılımına bağlı engeller de bulunmaktadır.
Diğer önemli engeller hastalar, aileler ve klinisyenler tarafından algılananlardır. Bu tip engeller arasında şunları sayabiliriz: bilgi eksikliği, ilaç kullanımıyla ilgili kaygılar, ebeveyn haklarının kaybedilmesi, profesyonellere karşı duyulan korkular, sosyal olarak damgalanmak, tedavi yolları aramayla ilgili ailelerden ve arkadaşlardan gelen olumsuz baskılar, ayrıca iş ile askerliğin riske girmesiyle ilgili kaygılar. Sağlık hizmetleri sağlayanlar içinse uzman yokluğu ve yukarda belirtildiği üzere sosyal güvence sağlamakla ilgili güçlükler, ciddi engellerdir.
5 Gelecekteki Araştırmaların Yönelimi Nedir?
DEHB’yi daha iyi tanımlayabilmek için temel bir araştırma gereklidir. Bu araştırma şunları içerir: (1) DEHB’de dikkat/dikkatsizlik, bilişsel gelişim ve bilişsel süreçlerle ilgili çalışmalar ve (2) ilaç kullanımına başlamadan önce yapılacak olan beyin görüntüleme çalışmaları ve bireyin gençlik döneminden orta yaşlarına dek takibi.
Gelecekteki araştırmalar, bu bozukluğun farklı yönlerini ve gerek çocukluk gerekse yetişkinlik döneminde bozuklukla beraber görülen durumları (komorbidite) dikkate alarak yürütülmelidir. Bu nedenle, yaşa ve cinsiyete özel standardize edilmiş teşhis kriterlerinin incelenmesi önemli bir araştırma gereksinimidir.
DEHB’nin etkisi belirlenmelidir. Bu yönde araştırmalar şunları içermelidir: (1) 20 yaşın üzerindeki DEHB’lilerin, yetişkinlerden oluşan toplum, aile ve bireyler üzerinde yaptığı etkinin ciddiyeti ve bu etkinin yapısı, (2) DEHB’li çocukların teşhis ve tedavisi için gerekli mali bedelin belirlenmesi.
Daha sistemli bir tedavi stratejisi geliştirmek için ek çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmalar içinde şunlar yer alır:
Dikkatsizliğin önde geldiği tiple ilgili çalışmalar; Hiperaktivite ve dürtüselliğin önde geldiği alt tiplerle karşılaştırıldığında, bu tip içinde kızların daha yüksek oranda bulunma ihtimali olduğundan.
Uzun dönemli tedavi (1 yıldan daha uzun süre devam eden tedavi) çalışmaları; bozukluğun süreklilik içeren doğası yüzünden.
Psikostimulanlarla tedaviyle geçen çocukluk dönemi ile ilişkili geleceğe yönelik (yetişkinliğe kadar süren) kontrol çalışmaları, riskleri ve yararları saptamak için.
Psikotropik terapinin, bilişsel işleyiş ve okul performansına olan etkilerini belirlemek üzere çalışmalar.
Eğitsel tedavilerin DEHB’li çocukların akademik başarıları üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar.
Stimulanlarla psikososyal tedavilerin kombine edilmesinin, stimulanların dozu düşürüldüğünde fonksiyonları arttırıp arttırmadığını belirleyen çalışmalar.
5 yaşından küçük çocukların stimulanlarla tedavisiyle ilgili riskleri ve yararları belirleyen çalışmalar.
Ergenlerde ve yetişkinlerde farklı stimulanların etkileriyle ilgili çalışmalar.
Tanı ve tedaviyi bütünleştiren programlar geliştirmek için daha büyük çaba sarfedilmelidir. Bu programlar şunları içerir :
· DEHB’li çocuklara uygun özel programları tanıyıp, bu programları hazırlayabilmeleri için, öğretmenlere eğitim yöntemlerini gösteren model projeler.
· Sınıf stratejilerinin, çeşitlilik bakımından daha geniş bir öğrenci grubuna hitap edecek şekilde yürütülmesi ve böylece DEHB ile ilgili referans gösterme ve teşhis koyma ihtiyacının azaltılması.
· DEHB’li bireylerin ortaöğretim sırasında ne derece hizmet aldıklarının belirlenmesi; ve eğer belli bir hizmet alıyorlarsa bunun nerede, hangi koşullarda gerçekleştiğinin ve başarı düzeylerinin belirlenmesi.
Sonuçlar
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu veya DEHB, büyük bir halk sağlığı problemi oluşturan ve tanısı sık konan bir çocukluk dönemi davranış bozukluğudur. DEHB’li çocuklar, birçok farklı alanda bu bozukluktan kaynaklanan zorluklar ve eksiklikler yaşadıklarını ifade etmişlerdir. Bu çocuklar akademik performanslarında, mesleki başarılarında ve sosyalduygusal gelişimlerinde de uzun dönemli ters etkiler yaşayabilirler.
DEHB’nin değerlendirilmesinde, teşhisinde ve tedavisinde ilerlemeler olmasına rağmen, bu bozukluk ve tedavisi kamu ve özel sektördeki birçok alanda tartışmalıdır. DEHB ile ilgili en büyük çelişki, gerek kısa dönem gerekse uzun dönemli tedavide psikostimulanların kullanımıyla ilgili olmaya devam etmektedir. DEHB’nin teşhisi için özgül bir test bulunmamakla birlikte bu bozukluğun geçerliliğini destekleyen kanıtlar mevcuttur. Gelecekteki araştırmalar, DEHB’nin farklı yönlerine olduğu kadar, gerek çocukluk gerekse yetişkinlik DEHB’sindeki komorbit durumlara da yönelik olmalıdır. Bu sebeple, yaşa ve cinsiyete özel standardize teşhis kriterleriyle ilgili araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
DEHB’nin bireyler, aileler, okullar ve toplum üzerindeki etkisi derindir ve bu konuya acil olarak dikkat çekilmesi gerekmektedir. Gerek sağlık hizmetleri gerekse sosyal hizmetlerle ilgili kaynakların önemli bir kısmı şu anda DEHB’li bireylere tahsis edilmiştir. Verilen hizmetler çoğunlukla entegre değildir. DEHB’li bireyler için, daha iyi maliyet verilerine dayanan, entegre bakım modellerine yol açacak kaynak tahsisleri yapılmalıdır.
DHEB için etkili tedaviler öncelikle kısa dönemli (yaklaşık üç ay) olarak değerlendirilmiştir. Bu çalışmalar (rastlantısal klinik denemeler de dahil olmak üzere), stimulanların ve psikososyal tedavilerin DEHB’nin semptomlarını ve buna bağlı olan saldırganlığı hafifletmek yönündeki etkisini göstermiş; ve bu semptomların tedavisinde stimulanların psikososyal tedavilerden daha etkili olduğunu ortaya çıkarmıştır. Ana semptomların ötesinde istikrarlı bir gelişmenin görülmemesi, farklı yaklaşımlardan yararlanan tedavi stratejilerine olan ihtiyaca işaret etmektedir. Bugün elimizde on dört aydan daha uzun süreli tedavilerle ilgili yeterli veri yoktur. İlaç kullanımıyla davranışçı modelleri kombine eden denemeler üzerinde çalışılmakta, ancak uzun dönemli tedavi için sonuç odaklı öneriler kolay yapılamamaktadır.
Tedavinin, özellikle de stimulan ilaç kullanımının riskleri, üzerinde çok durulan bir konudur. Hangi DEHB`li hastanın psikostimulanla tedavi edilmesi gerektiğine dair, hekimler arasında bir fikir birliği yoktur. Dikkat/Aktivite indeks ölçülerine göre farklı düzeylerde ve tiplerde problemleri olan hastalar (hatta belki hiç problemi olmayan bireyler bile), stimulan tedavisinden fayda görebilirler. Buna rağmen elimizde şu soruyu yanıtlayacak kanıt yoktur: Psikostimulan terapinin taşıdığı riskin, yararlarıyla karşılaştırıldığında daha önemsiz kalacağı uygun teşhis eşiği nedir?
İlaç kullanımına dair potansiyel risklerin varolan teşhis ve tedavi uygulamalarıyla birleşmesi, sağlık hizmetleri sektörünün uygun değerlendirme, tedavi ve takip süreciyle ilgili daha farkındalıklı bir bakış geliştirmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Daha istikrarlı teşhis prosedürlerinin ve uygulama kılavuzlarının varlığı son derece önem kazanmaktadır. Değerlendirme yapma ve müdahalede bulunmanın önünde bugün mevcut olan engeller, sağlık ve eğitim sektörlerinden kaynaklanmaktadır. Hizmetlere erişme ve bu hizmetleri finansal olarak karşılayabilme yönünde sıkıntı yaratan malumat ve eğitim eksikliğinin önüne geçilmelidir.
Sonuç itibariyle; DEHB’yle ilgili yıllar süren klinik araştırmalar ve deneyimlerin ardından, DEHB’nin nedeni veya nedenleri ile ilgili bilgilerimiz tahmin düzeyinde kalmaktadır. Bu sebeple, DEHB’nin engellenmesiyle ilgili stratejilere sahip değiliz.